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DRG/DIP改變了既往按項目的付費模式，取得積極進展和明顯成效的同時，對醫(yī)院的診療服務模式、管理體系帶來一定的變革。

近年國內醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大，且醫(yī)療機構監(jiān)管人力有限，監(jiān)管方式和手段單一，觸發(fā)違規(guī)難以及時發(fā)現，各類醫(yī)療機構違法違規(guī)的案件迭出不斷。因此，創(chuàng)新完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，推動事后被動監(jiān)管轉為事前、事中主動監(jiān)管，規(guī)避醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)成為亟需解決的問題。

今創(chuàng)科技（榮科科技（300290）成員企業(yè)）醫(yī)保智能審核系統為醫(yī)院提供事前、事中審核，覆蓋醫(yī)院整個醫(yī)保經辦業(yè)務流程和場景；使用人工智能技術和臨床知識庫、醫(yī)保規(guī)則庫，對診療過程數據進行全方位的質控和監(jiān)管；及時推送提醒，篩查醫(yī)保違規(guī)使用和操作行為，協助醫(yī)院內部醫(yī)保管理部門應對飛行檢查，加強醫(yī)保政策風險控制、減少醫(yī)保違規(guī)行為。

(相關資料圖)

事前提示

在醫(yī)生開醫(yī)囑時，智能審核對醫(yī)囑進行分析；發(fā)現問題后實時提醒醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定的內容；警示可能存在的違規(guī)風險。

事中審核

在醫(yī)院醫(yī)保結算前，對已發(fā)生的門診、住院服務費用進行審核，DRG入組監(jiān)管等發(fā)現問題，提醒結算人員存在的違規(guī)行為，或可能存在的違規(guī)風險。

事后分析

對醫(yī)院歷史醫(yī)保案例進行回顧分析，確定已經發(fā)生的違規(guī)問題；圍繞多角度統計分析，如：科室、醫(yī)生、病種、服務項目等，為醫(yī)院監(jiān)管部門開展自審自查管理提供有理、有據的數據分析，為醫(yī)院管理和決策提供數據支撐。

應用意義

1、提高醫(yī)保審核效率

醫(yī)保智能審核系統依托大數據與關系網絡建立識別算法模型，精準稽查違規(guī)行為，同時對醫(yī)療費用進行監(jiān)測分析，為院內醫(yī)保運行提供科學、精準的數據支持，避免傳統人工審核精確度不高且效率低下問題。

系統質控結果由后臺進行審核，分為違規(guī)、疑似兩種預警級別，可根據預警等級、病案號、患者姓名等字段進行篩選搜索，快速找到目標規(guī)則；同時能夠在頁面直接進行通過、待舉證、查詢詳情與導出，方便操作。

2、醫(yī)療流程管理標準化

事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核分析，貫穿整個醫(yī)療業(yè)務流程。事后統計分析可以顯著提高制作醫(yī)保報表的工作效率，使醫(yī)院醫(yī)保管理更加科學化、系統化。

分析統計報表并找出關鍵問題，確保醫(yī)保管理工作更加精細，推動監(jiān)管執(zhí)行力更加高效。根據發(fā)現的問題可以及時調整審核規(guī)則，持續(xù)助力醫(yī)保政策落地。

3、規(guī)范醫(yī)生診療行為

實現信息共享，醫(yī)保三目信息、在院患者數據等信息查詢，避免系統來回切換；醫(yī)生操作時出現智能提醒，實時反饋可能違反診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)囑，變被動管理為主動參與，為醫(yī)生科學診治提供幫助, 督促醫(yī)生合理檢查、合理用藥。

4、醫(yī)保監(jiān)管更加精準

人工醫(yī)保審核會不可避免地出現錯審和漏審情況，導致醫(yī)院醫(yī)保報銷費用拒付，給醫(yī)院造成不必要的損失。醫(yī)保智能審核系統內置質控規(guī)則包含項目、藥品、耗材、醫(yī)療行為、醫(yī)保實戰(zhàn)審核經驗等數千項，可根據醫(yī)院實際業(yè)務情況自定義規(guī)則，極大地增加審核準確性，較好地解決了錯審和漏審等問題。