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導語：根據世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（IARC）發(fā)布2020年全球癌癥負擔數據顯示，全球乳腺癌新增人數達 226 萬，首次超過肺癌，成為全球第一大癌癥。值得關注的是，我國乳腺癌發(fā)病和死亡人數均處于世界首位，其發(fā)病率亦連續(xù)多年高居首位，嚴重威脅女性的生命健康?，F代乳腺癌的治療模式綜合了手術、系統治療和放療等多種治療方式。其中，根據腫瘤分期、分子分型等因素制定的個體化新輔助化療方案使乳腺癌的療效逐漸提高，使更多患者獲得滿意的療效。此外，近年來抗體藥物偶聯物（ADC）異軍突起，作為將細胞毒性分子/藥物通過連接子（Linker）連接到靶向腫瘤的單克隆抗體而構成的復合體，兼具小分子與抗體藥物的雙重優(yōu)勢，為HER-2 表達乳腺癌的治療帶來令人欣喜的前景。今年1月18日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布公告將抗HER-2生物制劑恩美曲妥珠單抗（赫賽萊 ），又叫T-DM1，作為中國首個乳腺癌ADC藥物納入醫(yī)保，拉開我國乳腺癌治療ADC時代的帷幕。隨著乳腺癌治療理念的逐漸更新，新輔助治療方案的日新月異，用于輔助治療的化療、靶向、內分泌及免疫藥物層出不窮，種種變化為臨床醫(yī)生提供更多選擇的同時，也浮現諸多值得關注的問題。

為幫助臨床乳腺專科醫(yī)生深入了解乳腺癌最新進展，使廣大乳腺癌患者獲益，中國醫(yī)學論壇報發(fā)起《新醫(yī)保，新未“萊”》系列專家訪談，邀請業(yè)內頂級專家共同發(fā)聲，暢談我國乳腺癌發(fā)展、描繪患者生命新藍圖。本期我們邀請到中山大學附屬腫瘤醫(yī)院史艷俠教授、南昌大學第一附屬醫(yī)院陳文艷教授以及天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院汪旭教授，現將訪談內容整理如下，供讀者學習交流。

(資料圖片僅供參考)

史艷俠 教授

中山大學腫瘤防治中心

教授、主任醫(yī)師、博士生導師

中山大學附屬腫瘤醫(yī)院大內科副主任

中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事

中國抗癌協會青年常務理事

中國老年保健協會乳腺癌專業(yè)委員會主委

中國抗癌協會少見病及原發(fā)灶不明腫瘤專委會副主委

中國抗癌協會臨床化療專業(yè)委員會常委，青委會常務副主委

廣東省抗癌協會多原發(fā)和不明原發(fā)腫瘤專業(yè)委員會主委

廣東省醫(yī)學會腫瘤內科分會秘書長兼青委會主委

廣東省胸部腫瘤防治研究會乳腺癌分會副主任委員

廣東省女醫(yī)師協會乳腺癌分會副主任委員

腦轉移HER-2陽性乳腺癌患者預后不佳，恩美曲妥珠單抗顯著延長生存成為有效“武器”

論壇報：HER-2陽性乳腺癌合并腦轉移的發(fā)生率較高，患者一旦發(fā)生腦轉移，病情發(fā)展迅速，且療效不佳，總體預后較差。目前HER-2陽性乳腺癌腦轉移的治療現狀如何？

史艷俠教授：顱腦是HER-2陽性晚期乳腺癌最常見的轉移部位之一。部分學者認為這可能歸因于現有抗HER-2治療手段的進步，使得外周HER-2陽性癌細胞被清除，神經中樞成為癌細胞的避難所。約有30%~57%HER-2陽性轉移性乳腺癌（MBC）患者可發(fā)生腦轉移，且轉移時間較激素受體陽性的患者更早。HER-2陽性MBC患者首發(fā)轉移事件為腦轉移的占比為8%，診斷腦轉移后中位總生存期（OS）約2年，高達50%的患者死于腦轉移進展。腦轉移是HER-2陽性乳腺癌預后不良的重要因素。

HER-2陽性乳腺癌腦轉移治療取得長足的進展，一些藥物已成為現階段治療MBC腦轉移的有力武器。伴腦轉移HER-2陽性乳腺癌患者OS為37.7個月，遠低于不伴腦轉移的患者（最佳治療方案的OS已超過5年）。藥物治療在腦轉移HER-2陽性乳腺癌的綜合治療中占據重要地位。無臨床癥狀或發(fā)展較慢的腦轉移患者，可以優(yōu)先考慮藥物治療，至患者出現腦轉移癥狀后再行局部放射治療。有癥狀且病情進展迅速、病灶為孤立性或小于等于3個的腦轉移患者，建議盡快行局部治療。

恩美曲妥珠單抗、小分子TKI及大分子單克隆藥物等均可延緩HER-2陽性腦轉移乳腺癌患者病情進展，改善患者生存。現階段，醫(yī)生能夠更加從容地制定腦轉移患者的全身治療方案并在必要的時候聯合以放療為主的局部治療，使患者獲得更長生存，擁有更高質量的生活品質。

恩美曲妥珠單抗用于HER-2陽性乳腺癌凸顯優(yōu)越，治療腦轉移患者兼顧療效與安全

論壇報：請您簡要介紹一下恩美曲妥珠單抗治療HER-2陽性乳腺癌腦轉移的相關研究，并對未來的研究與臨床應用進行展望。

史艷俠教授：III期EMILIA研究使恩美曲妥珠單抗成為HER-2陽性MBC二線標準治療方案，獲得FDA批準并被納入指南，是一項具有里程碑意義的臨床研究，確立了抗體偶聯藥物（ADC）在HER-2陽性乳腺癌治療中的優(yōu)越性。EMILIA研究顯示，恩美曲妥珠單抗和拉帕替尼+卡培他濱治療基線時合并腦轉移HER-2陽性乳腺癌患者的中位無進展生存期（mPFS)相似，但恩美曲妥珠單抗組患者mOS更長，達26.8個月，降低死亡風險達61.8%。

恩美曲妥珠單抗主要由曲妥珠單抗和小分子微管抑制劑DM1偶聯而成，是單抗與細胞毒化療藥物的結合體，既靶向針對HER-2陽性的乳腺癌細胞，同時又能夠發(fā)揮化療特異性細胞毒的高效殺傷作用。相較于TKI類藥物，恩美曲妥珠單抗在機制上具有一定的優(yōu)勢。恩美曲妥珠單抗可實現全方位HER-2及其相關通路的靶向阻斷及高效的殺傷作用，并且不受PIK3CA基因突變的影響，同時可誘導ADCC效應激發(fā)長期免疫，這可能是ADC類藥物在EMILIA研究中能夠獲得更長OS的潛在機制。

恩美曲妥珠單抗應用于多線治療后也可獲益。III期TH3RESA研究顯示，恩美曲妥珠單抗用于經曲妥珠單抗、拉帕替尼治療后的患者可顯著改善mOS和mPFS。亞組分析表明，恩美曲妥珠單抗針對無癥狀或接受治療的腦轉移患者均有與總人群一致的獲益趨勢。

KAMILLA研究則是目前腦轉移人群中樣本量最大的單臂、多中心、IIIb期臨床研究。結果顯示，不論患者既往是否接受放療，均觀察到恩美曲妥珠單抗治療后產生臨床意義的抗腫瘤活性，且經恩美曲妥珠單抗治療的398例腦轉移患者，mPFS為5.5個月，mOS長達18.9個月。該研究再次驗證了恩美曲妥珠單抗在腦轉移亞組人群中良好的療效和安全性。

以上研究結果使得臨床醫(yī)生對于恩美曲妥珠單抗治療腦轉移MBC患者信心倍增。期待未來有更多聯合治療研究，在控制腦轉移進展的同時能夠延長患者免放療時間，提高患者生活質量。

陳文艷 教授

南昌市人民醫(yī)院

南昌市人民醫(yī)院乳腺內科 主任

中國臨床腫瘤學會乳腺癌專委會 委員

中國抗癌協會乳腺癌專業(yè)委員會 委員

長江學術帶乳腺聯盟 副主委

中國醫(yī)藥教育協會乳腺疾病規(guī)范化診治江西培訓基地 候任主委

江西抗癌協會乳腺癌專委會青委會 主委

中國醫(yī)藥教育協會乳腺疾病專委會乳腺癌多學科診療學組 副主委

江西省研究型醫(yī)院學會乳腺腫瘤分會 副主委

抗HER-2陽性二線藥物選擇豐富，綜合考量

論壇報：我國HER2陽性乳腺癌中PIK3CA突變患者的現狀如何？TKI治療PIK3CA基因突變的晚期乳腺癌療效顯著下降，您如何看待這一現象？

論壇報：曲妥珠單抗治療失敗的HER-2陽性晚期乳腺癌的二線治療是近年來臨床研究的熱點，目前二線治療都有哪些選擇？醫(yī)生在選擇治療方案時應衡量哪些因素？

陳文艷教授：目前曲妥珠單抗+帕妥珠單抗的“妥妥雙靶”方案在抗HER-2一線治療中地位穩(wěn)固，一直被挑戰(zhàn)，從未被超越。相較之下，抗HER-2二線治療的“優(yōu)選之爭”就顯得異常激烈。除了TKI與ADC兩類藥物孰優(yōu)孰劣的比較、每類藥物還有多種選擇，導致治療選擇豐富，同時也增加了醫(yī)生臨床決策的難度。因此，臨床醫(yī)生在為患者制定用藥方案時，需要考慮多方面因素，包括但不限于患者的病史特點、全身情況、腫瘤負荷、轉移部位、治療耐受性、經濟因素等等。

作為臨床用藥的重要考量因素，患者自我報告結局受到了越來越多臨床醫(yī)生的關注。不良反應分為可感知不良反應和不可感知不良反應。如果藥物的可感知不良反應較大，患者往往難以堅持足量、全療程的治療，甚至會自行停藥，放棄治療。即使藥物本身的有效率高，也無法實現預期的效果。舉例來說，恩美曲妥珠單抗的不良反應主要是血小板減少，屬于不可感知不良反應，在醫(yī)生密切監(jiān)測的情況，患者可堅持用藥。但小分子TKI高發(fā)的腹瀉和卡培他濱的手足綜合征都屬于可感知不良反應，患者耐受差，治療依從性下降，從而影響療效。因此，從臨床管理難度和患者依從性方面來說，恩美曲妥珠單抗的優(yōu)勢更為明顯。

療效、安全、經濟缺一不可，恩美曲妥珠單抗全面領先

論壇報：吡咯替尼與恩美曲妥珠單抗均在二線治療的優(yōu)先推薦方案中，國內外也正在開展許多關于二線治療療效的研究，您如何看待這些研究？從中我們可以得到什么啟示？

陳文艷教授：臨床中針對HER-2陽性乳腺癌二線治療的研究繁多，最具代表性的是以恩美曲妥珠單抗為試驗組的EMILIA研究，以及以吡咯替尼聯合卡培他濱為試驗組的PHOEBE研究，這兩項研究的對照組均為拉帕替尼聯合卡培他濱。前者全球入組991例患者，其中亞洲患者158例，后者亞洲患者入組267例。雖然不同研究之間難以直接進行比較，但兩組研究的患者基線基本一致，在研究結果上可以為我們提供一些參考。兩項研究中，實驗組均有PFS顯著獲益，分別為9.6個月vs.6.4個月、12.5個月vs.6.8個月。在OS獲益方面，PHOEBE研究的OS數據尚未成熟，EMILIA研究的中位OS已達到，30.9個月vs.25.1個月（HR=0.68，p＜0.01）。在≥3級不良反應方面，恩美曲妥珠單抗主要表現為血小板減少，在亞洲人群中達到39.3%，吡咯替尼聯合組則主要表現為腹瀉（31%）和手足綜合征（16%）。

此外，一項I期研究旨在探索吡咯替尼治療HER-2陽性轉移性乳腺癌患者的安全性、耐受性等，對ctDNA和腫瘤樣本基因組DNA進行新一代測序。結果表明，PIK3CA和TP53是在18例可獲得血液樣本的患者ctDNA中檢測到的兩個最常見的突變基因。其中8例PIK3CA或TP53突變患者均對吡咯替尼治療相對不敏感，最佳反應為疾病穩(wěn)定（SD）或疾病進展（PD）。相反，10例野生型PIK3CA和TP53患者的ORR顯著增高（6/10[60.0%]；P=0.013; )。野生型PIK3CA和TP53患者的放射學mPFS顯著長于PIK3CA或TP53突變患者（46.1周 vs 14.9周；P =0.015)。研究提示，接受吡咯替尼治療的PIK3CA或TP53突變患者獲益較差。從機制上看，吡咯替尼僅僅抑制了HER1、HER2和HER4胞內的信號傳導，難以實現全方位的靶向阻斷。與TKI不同，恩美曲妥珠單抗胞內細胞毒作用使得其療效不受HR+、PIK3CA突變、PTEN表達水平下降影響，患者死亡風險均顯著下降。

相信隨著此次恩美曲妥珠單抗納入醫(yī)保、經濟性與可及性進一步提高，HER-2陽性乳腺癌患者將迎來更好的生存預后和生存質量。

汪旭 教授

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內科，副主任醫(yī)師

中國醫(yī)藥教育協會乳腺疾病專委會委員

中國臨床腫瘤學會腫瘤心臟病學專委會委員

天津市抗癌協會多原發(fā)和不明原發(fā)惡性腫瘤專委會副主任委員

北京乳腺病防治學會內科專委會委員

美國Moffitt癌癥中心訪問學者

參與多項抗癌新藥的臨床研究

參與《乳腺腫瘤學》及《乳腺腫瘤內科手冊》的編寫。

醫(yī)保為患者減負，?；颊呓】担籴t(yī)學發(fā)展

論壇報：目前已有多種乳腺癌治療藥物進入醫(yī)保目錄，您認為藥物被納入醫(yī)保后會對制定治療方案產生什么影響？

汪旭教授：WHO最新統計數據顯示，全球每年乳腺癌新發(fā)病例數已達226萬，第一次超過肺癌，成為最高發(fā)的癌種。值得關注的是，中國是乳腺癌新發(fā)病例數最多的國家，雖然我國乳腺癌發(fā)病率不是全世界最高的，但因為中國人口基數大，所以我國乳腺癌的發(fā)病絕對數排在世界第一。不過，從總體來看，乳腺癌的預后較好，乳腺癌的治療手段也比較豐富，包括手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療等等?；仡櫧陙砣橄侔┲委煹倪M展，最引人矚目的就是抗人表皮生長因子受體2（HER-2）靶向治療領域。隨著曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、TKI、ADC等藥物的陸續(xù)問世，靶向治療的重要性日益凸顯。

不得不承認的是，為患者制定治療方案時，除了考慮患者的病情、一般情況、是否有合并癥及既往治療情況等，經濟能力也是需要被考慮的指標。越來越多的治療藥物進入醫(yī)保，能夠極大地緩解患者及其家庭的經濟負擔。得益于政府和政策的支持，醫(yī)保不僅保障了人民群眾的健康，也使醫(yī)生選擇范圍越來越廣，手中的治療“武器”越來越多。醫(yī)保政策對患者、醫(yī)生及中國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展都起到了非常重要的作用。“健康中國2030”戰(zhàn)略要求我們不斷改善癌癥患者的生存狀況，而更多治療藥物被納入醫(yī)保目錄是實現這一愿景的關鍵之一。

總生存獲益，療效與安全雙重保障

論壇報：最近更新的醫(yī)保目錄填補了乳腺癌ADC藥物的空白——恩美曲妥珠單抗被納入醫(yī)保目錄。請您簡單介紹一下ADC藥物，并展望一下ADC藥物的前景。

汪旭教授： ADC的設想最初來自于德國免疫學家Paul Ehrlich，一百多年前他將ADC藥物形象地稱為“magic bullet（魔法子彈）”，即把抗體和細胞毒藥物整合起來，靶向進入目標細胞中發(fā)揮作用。在實體瘤領域中，第一個成功上市的ADC是恩美曲妥珠單抗，又叫T-DM1。恩美曲妥珠單抗療效出色，目前在中國醫(yī)保目錄中有兩個適應癥，一個是曲妥珠單抗耐藥HER-2陽性晚期乳腺癌，另一個是HER-2陽性早期乳腺癌新輔助治療后未達到病理完全緩解（non-pCR）患者的輔助強化治療。

HER-2陽性早期乳腺癌適應癥的獲批是基于KATHERINE研究，該研究納入經曲妥珠單抗聯合化療新輔助治療后手術病理non-pCR的患者，術后輔助治療隨機分為曲妥珠單抗組和恩美曲妥珠單抗組，結果顯示相較于曲妥珠單抗組，恩美曲妥珠單抗組患者的3年無病生存率提高了11.3%，乳腺癌侵襲性復發(fā)或死亡的風險降低了50% 。

EMILIA研究顯示，與既往的標準治療——拉帕替尼聯合卡培他濱相比，恩美曲妥珠單抗顯著不僅改善了患者的中位無進展生存期，更重要的是，還為接受曲妥珠單抗耐藥的HER-2陽性晚期乳腺癌患者帶來了總生存獲益。不是每個藥物都能取得總生存優(yōu)勢，取得總生存獲益意味著這個藥物具有確切的療效。因此，基于EMILIA研究結果，恩美曲妥珠單抗當年即被列為國際指南中曲妥珠單抗耐藥患者的首選。恩美曲妥珠單抗不只用于HER-2陽性晚期乳腺癌二線治療。TH3RESA研究顯示，在既往接受≥2種抗HER-2靶向治療后出現疾病進展的復發(fā)性或轉移性乳腺癌患者中，恩美曲妥珠單抗相比醫(yī)生選擇的治療同樣可以改善患者的總生存。此外，在一線治療方面，MARIANNE研究顯示恩美曲妥珠單抗單藥或聯合帕妥珠單抗方案的中位無進展生存均不劣于曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物。所以，眾多研究均驗證了恩美曲妥珠單抗是兼具療效與安全性的治療選擇。

ADC藥物是如今乳腺癌治療領域的研究熱點之一。ADC單藥治療已在臨床中“大顯身手”，ADC藥物與免疫治療等其他藥物聯合的相關研究也在相繼開展，期待未來ADC藥物在聯合治療中能取得超越ADC單藥的效果，為更多患者帶來福音。