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段靜遠(yuǎn)/文

【資料圖】

近日，隨著醫(yī)保局再次發(fā)聲要將輔助生殖逐步納入醫(yī)保支付范圍，事實(shí)上，在近幾年，已有多地探索醫(yī)保、商保等多層次支付，目前是否已經(jīng)落地，報(bào)銷(xiāo)比例和范圍暫且不論，但在醫(yī)療支付端，已有更多目光投向了輔助生殖這一領(lǐng)域

“對(duì)于IVF（試管嬰兒）治療來(lái)講，技術(shù)發(fā)展有幾十年的時(shí)間，隨著技術(shù)的不斷成熟，以及網(wǎng)絡(luò)媒體的推廣教育，公眾對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的了解程度和接受度在提升”，成都錦欣醫(yī)療投資管理集團(tuán)總經(jīng)理呂蓉對(duì)醫(yī)藥健康談到。

而同時(shí)，在微博、小紅書(shū)等社交媒體上也不乏有嘗試“試管嬰兒”等輔助生殖技術(shù)的分享案例，以往或“難于啟齒”，現(xiàn)在分享開(kāi)始增多，但結(jié)果卻并非全部指向成功。注意到，有博主公開(kāi)分享“從降調(diào)、取卵到移植成功，全程用時(shí)50余天時(shí)間，花銷(xiāo)3萬(wàn)左右”。但2022年8月鈦媒體紀(jì)錄片發(fā)布的案例，“4年時(shí)間，13次手術(shù)，經(jīng)歷4次生化妊娠和1次胎停，5次取卵、試管移植3次，但最終沒(méi)能成功移植”。

如今，隨著技術(shù)的逐步成熟，輔助生殖提供了一種可供選擇的機(jī)會(huì)和渠道。但是，任何醫(yī)療行為，都關(guān)乎了前端的技術(shù)與診療、后端的價(jià)格與支付。在支付端開(kāi)始探索進(jìn)一步提高診療可及性，而在前端，還有諸多難點(diǎn)，輔助生殖領(lǐng)域的稀缺牌照與技術(shù)保障成功率和安全性，都在安全與有效之間作著平衡。

探討支付“釋放信號(hào)”：公眾意愿與醫(yī)療負(fù)擔(dān)

此次國(guó)家醫(yī)保局再發(fā)聲要將輔助生殖逐步納入醫(yī)保支付范圍，國(guó)家醫(yī)保局答復(fù)稱，將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒐膭?lì)中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)設(shè)優(yōu)生優(yōu)育門(mén)診，提供不孕不育診療服務(wù)。目前已將符合條件的生育支持藥物，如部分促排卵藥品納入醫(yī)保支付范圍，未來(lái)將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入基金支付范圍，努力減輕不孕不育患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。

事實(shí)上，此前，2022 年8 月17 日國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家發(fā)改委等17部門(mén)印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善和落實(shí)積極生育支持措施的指導(dǎo)意見(jiàn)》，首次明確提出指導(dǎo)地方逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目按程序納入醫(yī)保(含生育保險(xiǎn))基金支付范圍。

而自2022年起，多地已經(jīng)開(kāi)始探索輔助生殖納入醫(yī)保及商保，北京市醫(yī)保局、浙江省醫(yī)保局、浙江省醫(yī)保局、湖南省醫(yī)保局均有發(fā)文；同時(shí)，深圳市、濟(jì)南市也提出發(fā)放生育補(bǔ)貼的建議和計(jì)劃。

2022年2月北京市醫(yī)保局發(fā)布通知，明確了可以納入北京甲類(lèi)醫(yī)保的具體項(xiàng)目并公示了適用報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為首個(gè)將輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保的省市，盡管在隨后4月暫緩執(zhí)行，但具體細(xì)則成為一項(xiàng)可供參考的案例。

據(jù)平安證券研報(bào)分析指出，此次納入醫(yī)保的項(xiàng)目有體外授精胚胎培養(yǎng)、囊胚培養(yǎng)等十六個(gè)項(xiàng)目。其中 2 項(xiàng)是 IUI（人工授精）的項(xiàng)目，1 項(xiàng)是二代IVF 的項(xiàng)目，3 項(xiàng)是三代IVF 的項(xiàng)目，其余則為胚胎儲(chǔ)存等項(xiàng)目。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，納入醫(yī)保后，這16個(gè)項(xiàng)目，與之前的價(jià)格沒(méi)有變化，此次進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)保覆蓋約8000-11000元。

不僅如此，彼時(shí)還表示，適用于北京市15家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的公立輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

那么，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院價(jià)格是否存在差異？呂蓉告訴，非公立醫(yī)院在收費(fèi)上還有一個(gè)自主定價(jià)權(quán)，但民營(yíng)醫(yī)院基本是按照統(tǒng)一的國(guó)家物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目錄的價(jià)格來(lái)收費(fèi)的，也就是說(shuō)公立和民營(yíng)的收費(fèi)是統(tǒng)一的，“定價(jià)高了，消費(fèi)者也無(wú)法接受。”

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)聲要將輔助生殖逐步納入醫(yī)保，在呂蓉看來(lái)，除卻對(duì)費(fèi)用有直接的作用和影響，在一定比例上可以降低患者自費(fèi)部分、減輕患者負(fù)擔(dān)，另一方面，可以理解為是一個(gè)“積極信號(hào)”——“從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，提出解決醫(yī)保支付的問(wèn)題，體現(xiàn)了國(guó)家層面的支持，滲透率會(huì)有一定的增加，可能會(huì)影響到一些以前不太接受或者不太愿意去做患者群體?！弊鳛樵悍剑J(rèn)為，醫(yī)院也可以有更多的時(shí)間、精力和費(fèi)用，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

不過(guò)，輔助生殖技術(shù)進(jìn)醫(yī)保并非易事，“大家一般說(shuō)的‘輔助生殖’進(jìn)醫(yī)保主要指的是‘試管嬰兒’項(xiàng)目”，CIC灼識(shí)咨詢經(jīng)理劉宇琪認(rèn)為，有幾方面原因：一方面整個(gè)治療周期下來(lái)費(fèi)用比較高；第二整體流程和診療項(xiàng)目較為復(fù)雜（包括各項(xiàng)檢查、降調(diào)促排用藥、實(shí)驗(yàn)室操作、取卵及移植手術(shù)等），且不同夫婦因自身情況不同，診療流程/用藥/耗時(shí)等也會(huì)有差異；第三是，我國(guó)醫(yī)保主要還是為滿足基本醫(yī)療需求服務(wù)為主的，且目前使用了“試管嬰兒”治療的人群數(shù)量相比其他醫(yī)保項(xiàng)目來(lái)說(shuō)也存有一定的差距。

價(jià)格影響可及：細(xì)分組成與多周期

正如上述劉宇琪所說(shuō)，價(jià)格因素在一定程度上影響了輔助生殖技術(shù)的可及性。根據(jù)Frost & Sullivan數(shù)據(jù)顯示，2018 年中國(guó)輔助生殖技術(shù)滲透率僅7%，遠(yuǎn)低于同期美國(guó)輔助生殖技術(shù)滲透率(30.2%)。

“就診之后先通過(guò)診斷判斷原因，做檢查，進(jìn)行一般性的治療，根據(jù)相關(guān)指征和患者情況，再判斷是選擇哪一種治療手段”，呂蓉將多種輔助生殖常用技術(shù)之間的選擇解釋為“遞進(jìn)關(guān)系”。以呂蓉的觀察和統(tǒng)計(jì)來(lái)看，“目前二代技術(shù)進(jìn)行治療的患者數(shù)量占比更多，主要原因是二代技術(shù)的針對(duì)性和成功率更高”，呂蓉告訴。

多種輔助生殖常用技術(shù)就包括，人工授精(IUI)、體外受精-胚胎移植（IVF-ET，第一代試管嬰兒）、卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI，第二代試管嬰兒）和胚胎植入前遺傳學(xué)篩查、診斷（PGS、PGD，第三代試管嬰兒）。

呂蓉解釋了不同技術(shù)之間的差異，簡(jiǎn)單理解，人工授精(IUI)通過(guò)直接將精子取出，然后與卵子做受精結(jié)合；而試管嬰兒（IVF）則需要在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行篩選和培養(yǎng)，將精子和卵子在體外配成受精卵后，培養(yǎng)一段時(shí)間，等胚胎發(fā)育成熟后再移植到母體子宮內(nèi)。而在試管嬰兒（IVF）技術(shù)下，一代和自然受孕相比多了一個(gè)人工輔助的作用，而三代是在早幾年才開(kāi)始推廣這項(xiàng)技術(shù)，三代與二代之間在操作上，包括取精取卵和受精等環(huán)節(jié)是一樣的，但在胚胎移植前會(huì)對(duì)胚胎進(jìn)行分析。

國(guó)金證券研報(bào)

事實(shí)是，整個(gè)過(guò)程不僅包括了取卵、受精、培養(yǎng)、移植等環(huán)節(jié)，還包括了檢查化驗(yàn)、使用促排卵藥物等步驟，另外三代還會(huì)再增加胚胎檢測(cè)環(huán)節(jié)。據(jù)呂蓉指出，三個(gè)部分差不多各占1/3，另外根據(jù)個(gè)體差異，也會(huì)有一些變化。以目前使用較多的二代技術(shù)為例，基本一個(gè)周期，根據(jù)個(gè)人情況平均在3-5萬(wàn)元不等，三代則會(huì)在二代的基礎(chǔ)上多加一個(gè)胚胎檢測(cè)的費(fèi)用。

太平洋證券的一組研報(bào)數(shù)據(jù)也顯示，國(guó)內(nèi)人工授精成本一般為5000 元/周期，而試管嬰兒技術(shù)成本一般為 25000-40000 元/周期。而在錦欣生殖的招股書(shū)也公布了一項(xiàng)更具體的數(shù)字，截至2018年9月30日數(shù)據(jù)，每個(gè)IVF治取卵周期的平均花費(fèi)為48279元。每例試管嬰兒花費(fèi)將近5萬(wàn)元。

但是，上述是一個(gè)周期的費(fèi)用，現(xiàn)實(shí)是，通過(guò)多個(gè)社交平臺(tái)公布案例注意到，多周期促排取卵的案例不在少數(shù)。據(jù)《中國(guó)高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》的數(shù)據(jù)顯示，女性在35歲及以下時(shí)，平均需要3個(gè)治療周期成功活產(chǎn)；35歲以上的女性則需要更長(zhǎng)周期。這意味著育齡女性成功活產(chǎn)花費(fèi)的費(fèi)用可能要更多。

“稀缺”牌照：高門(mén)檻與多步驟

事實(shí)上，我國(guó)的輔助生殖牌照數(shù)量有限、獲批周期長(zhǎng)。

據(jù)國(guó)金證券研報(bào)數(shù)據(jù)顯示，截至 2018 年，我國(guó)擁有許可的輔助生殖機(jī)構(gòu)共 498 家，相較 2015 年增加了 66 家，而近年以來(lái)輔助生殖獲批醫(yī)療機(jī)構(gòu)少有增量，2022 年 5 月我國(guó)獲批的輔助生殖機(jī)構(gòu)共有 539 家，仍存在供給缺口。

一般來(lái)說(shuō)，從申請(qǐng)到獲得 IVF 全牌照至少需要5年時(shí)間，且對(duì)擁有牌照的機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)有較高要求，總體來(lái)說(shuō)形成了輔助生殖行業(yè)的進(jìn)入壁壘，也提高了小型輔助生殖機(jī)構(gòu)持續(xù)經(jīng)營(yíng)的難度。

天風(fēng)證券（601162）相關(guān)研報(bào)也曾指出，要集齊人工授精、試管嬰兒一、二、三代牌照共需要約10.5年。

具體如何“拿牌照”，不同醫(yī)療技術(shù)是否需要單獨(dú)申請(qǐng)，需要具備怎樣的資質(zhì)？

“拿牌照是有一定的區(qū)域規(guī)劃設(shè)置的”，呂蓉對(duì)具體解釋道，按照分布和規(guī)劃分配到各個(gè)不同區(qū)域。

具體到申請(qǐng)和獲批的流程上是有“階梯性的”，“首先都是以醫(yī)院為主體來(lái)拿牌照，其次是往上遞進(jìn)的”，呂蓉解釋道，首先申請(qǐng)的是IUI（人授）牌照，評(píng)審后至少試運(yùn)行一年，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)和條件后，才能運(yùn)行生殖中心，收到IUI的牌照，在此基礎(chǔ)上再申請(qǐng)獲得IVF（試管嬰兒）資質(zhì)，每?jī)赡暌淮涡?yàn)，如果能夠同時(shí)具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)，才可以在IVF運(yùn)行4-5年后再申請(qǐng)IVF三代。

東吳證券數(shù)據(jù)顯示，2020年國(guó)內(nèi)具有IVF牌照的機(jī)構(gòu)僅有411家，其中民營(yíng)機(jī)構(gòu)僅有38家；IVF治療周期數(shù)超過(guò)5000個(gè)的機(jī)構(gòu)約30家，而民營(yíng)機(jī)構(gòu)僅有3家。包括中信湘雅生殖與遺傳專(zhuān)科醫(yī)院、錦欣生殖和愛(ài)維艾夫醫(yī)療集團(tuán)。另外在2022年10月，國(guó)際醫(yī)學(xué)（000516）宣布，批準(zhǔn)下屬西安高新醫(yī)院試運(yùn)行常規(guī)體外受精-胚胎移植及卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)，試運(yùn)行期限一年。

市場(chǎng)重視程度增加，上下游相關(guān)的企業(yè)不在少數(shù)，數(shù)據(jù)顯示，目前A股上市公司中，輔助生殖概念股共計(jì)41家，業(yè)務(wù)涵蓋不孕不育治療、輔助生殖基因技術(shù)、輔助生殖醫(yī)療服務(wù)、孕激素類(lèi)藥物等。其中涉及輔助生殖上游相關(guān)藥物和檢測(cè)業(yè)務(wù)的上市公司，有麗珠醫(yī)藥、長(zhǎng)春高新（000661）、貝康醫(yī)療、翰宇藥業(yè)（300199）、仙琚制藥（002332）、貝瑞基因（000710）、安圖生物（603658）、亞輝龍等。

而在下游領(lǐng)域則是牌照稀缺的輔助生殖服務(wù)機(jī)構(gòu)，有錦欣生殖、國(guó)際醫(yī)學(xué)等，此外，更是吸引了眾多醫(yī)療方向的服務(wù)企業(yè)和制藥企業(yè)投身這一領(lǐng)域，通過(guò)參股、收購(gòu)的方式，試圖分得一杯羹。思創(chuàng)醫(yī)惠（300078）參股新疆佳音醫(yī)院；麥迪科技（603990）購(gòu)入瑪麗醫(yī)院過(guò)半股權(quán)；復(fù)星醫(yī)藥（600196）收購(gòu)深圳恒生醫(yī)院60%股份。