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韋璐/文

隨著國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥不斷獲批上市，特效神藥的相關(guān)新聞也層出不窮，在為患者帶來(lái)治愈希望的同時(shí)，其高昂的價(jià)格也扣動(dòng)著公眾的神經(jīng)，這也為“特藥險(xiǎn)”帶來(lái)生存空間。近日，金融注意到，又有保險(xiǎn)公司推出了特藥險(xiǎn)產(chǎn)品。

【資料圖】

據(jù)了解，這是指一類(lèi)可以報(bào)銷(xiāo)特定藥品費(fèi)用的保險(xiǎn)產(chǎn)品，通常指向治療癌癥及罕見(jiàn)病的高價(jià)藥。有專家指出，其本質(zhì)上是保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)民生的一種微觀創(chuàng)新，若能規(guī)范運(yùn)營(yíng)，將惠及廣大癌癥患者家庭，并可能將其推廣價(jià)值應(yīng)用到其他特效藥品目錄，進(jìn)一步提高保險(xiǎn)便民惠民施策的力度。但與此同時(shí)，其在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷(xiāo)理賠、運(yùn)營(yíng)風(fēng)控等領(lǐng)域也尚待“破題”。

瞄準(zhǔn)重癥特效藥，填補(bǔ)醫(yī)保外用藥需求空白

去年6月，網(wǎng)紅抗癌“神藥”阿基侖賽注射液上市，售價(jià)高達(dá)一針120萬(wàn)元，驚動(dòng)一時(shí)。

不止抗癌藥，去年11月，罕見(jiàn)病脊髓性肌萎縮癥的特效藥諾西那生鈉通過(guò)“國(guó)家級(jí)砍價(jià)”進(jìn)入醫(yī)保目錄，而在此前，其價(jià)格也高達(dá)70萬(wàn)元一針。

癌癥、罕見(jiàn)病的用藥問(wèn)題一直困擾著患病家庭。

獨(dú)立國(guó)際策略研究員陳佳對(duì)金融表示，特藥針對(duì)特病具有非同尋常的意義?！霸谛枨髠?cè)，在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中，癌癥治療服務(wù)涉及的特定藥品一般是不在醫(yī)保目錄中的，屬于統(tǒng)籌外自費(fèi)部分；在供給側(cè)，不少特定抗癌藥物屬于進(jìn)口藥品，本身價(jià)格高昂，亦不在統(tǒng)籌內(nèi)。供需兩方面原因?qū)е麓祟?lèi)藥物市場(chǎng)價(jià)格高昂，百姓一旦產(chǎn)生需求，則會(huì)對(duì)家庭產(chǎn)生嚴(yán)重的財(cái)務(wù)壓力?！?/p>

當(dāng)下，盡管?chē)?guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥也在不斷獲批上市，但其高昂的價(jià)格依然是患者走向健康的另一道阻隔。面對(duì)癌癥、罕見(jiàn)病醫(yī)保之外的用藥需求，保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給空白催生了“特藥險(xiǎn)”這一險(xiǎn)種。

據(jù)了解，“特藥險(xiǎn)”是一類(lèi)可以報(bào)銷(xiāo)特定藥品費(fèi)用的保險(xiǎn)產(chǎn)品，“特定藥品”通常指向治療癌癥及罕見(jiàn)病的高價(jià)藥。陳佳指出，相比于重疾險(xiǎn)抗疾病與保家庭的功能定位，特藥險(xiǎn)更注重特藥的功能性，能彌補(bǔ)當(dāng)前市場(chǎng)需求空缺。

圖源：某特藥險(xiǎn)產(chǎn)品信息

特藥險(xiǎn)的承保期限一般為一年，百萬(wàn)元保額產(chǎn)品的保費(fèi)在幾十元到數(shù)百元之間，相比高昂的藥價(jià)，大多數(shù)人都可以接受，而其產(chǎn)品類(lèi)別也較為多元。北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書(shū)長(zhǎng)宋占軍告訴金融，目前，市場(chǎng)上的特藥險(xiǎn)既包括獨(dú)立的特藥險(xiǎn)產(chǎn)品，也包括附加在百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和惠民保中的責(zé)任。

前者多集中在商業(yè)保險(xiǎn)公司。作為保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)品創(chuàng)新的重要方面，近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的獨(dú)立特藥險(xiǎn)嘗試相對(duì)走在前列。8月18日，昆侖健康保險(xiǎn)推出了一款“特藥器械醫(yī)療保險(xiǎn)”，其產(chǎn)品介紹中就寫(xiě)著，涵蓋百余種腫瘤特效靶向藥費(fèi)用及特定器械費(fèi)用。

金融梳理發(fā)現(xiàn)，自2018年7月平安養(yǎng)老險(xiǎn)推出“特定疾病靶向藥團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)”以來(lái)，商業(yè)特藥險(xiǎn)邁入了高速發(fā)展期。

2019年，多家保險(xiǎn)公司的專屬特藥保險(xiǎn)產(chǎn)品陸續(xù)面世。就頭部險(xiǎn)企而言，太平人壽于該年7月推出“太平藥安心惡性腫瘤藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”；8月華夏人壽推出華夏醫(yī)保通（特藥版）醫(yī)療保險(xiǎn)；9月平安人壽推出“平安i藥保癌癥特藥醫(yī)療險(xiǎn)”。

中小險(xiǎn)企同步抓住了機(jī)遇。2019年9月，中韓人壽推出“中韓神農(nóng)特藥醫(yī)療保險(xiǎn)”；11月，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽推出“特藥通特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”；2020年1月，德華安顧人壽推出“特藥房惡性腫瘤特種藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”；8月，光大永明保險(xiǎn)也推出提供抗癌特藥供給的保險(xiǎn)產(chǎn)品“藥如意”……

上文提到的阿基侖賽注射液也已納入中國(guó)平安、泰康保險(xiǎn)、復(fù)星聯(lián)合健康、眾安保險(xiǎn)等50多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)名錄。

多數(shù)惠民保納入特藥責(zé)任，打破商保孤島

“特藥險(xiǎn)本質(zhì)上是保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)民生的一種微觀創(chuàng)新，若能規(guī)范運(yùn)營(yíng)，將惠及廣大癌癥患者家庭，并可能將其推廣價(jià)值應(yīng)用到其他特效藥品目錄，進(jìn)一步提高保險(xiǎn)便民惠民施策的力度?！标惣阎赋?。

而現(xiàn)實(shí)市場(chǎng)上，特藥險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷(xiāo)理賠、運(yùn)營(yíng)風(fēng)控等領(lǐng)域尚待“破題”。

首先是產(chǎn)品設(shè)計(jì)的短板。癌癥特藥險(xiǎn)保障期限通常只有1年，不保證續(xù)保；只能滿足患者確診一年之內(nèi)的用藥需求，而終身類(lèi)癌癥醫(yī)療險(xiǎn)的市場(chǎng)價(jià)格要遠(yuǎn)高于特藥險(xiǎn)。

賠付也是一大難題。宋占軍指出，件均保費(fèi)與單一賠付之間存在巨大差異，決定了特藥險(xiǎn)必須要達(dá)到一定的規(guī)模體量才能有可能分擔(dān)賠付支出，否則或?qū)⒂绊懏a(chǎn)品的可持續(xù)性。

如何擴(kuò)大參保規(guī)模體量成為相關(guān)險(xiǎn)企亟待思考的問(wèn)題。在獨(dú)立特藥險(xiǎn)之外，附加在惠民保中的“特藥責(zé)任”或許提供了一條新思路。

承擔(dān)著“基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)”銜接者的重要角色，惠民保近年來(lái)在全國(guó)多省市如火如荼地開(kāi)展。在有關(guān)部門(mén)及“國(guó)家隊(duì)”險(xiǎn)企的推動(dòng)下，參保人數(shù)不斷擴(kuò)大。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，已有27個(gè)省份推出了200余款惠民保產(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。

憑借既往癥可?？少r、特藥目錄等特殊的產(chǎn)品形態(tài)，惠民保也吸引了地方政府、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不斷入局。

一位接近某惠民保服務(wù)運(yùn)營(yíng)商人士告訴金融，政府可為惠民保提供公信力背書(shū)及醫(yī)保數(shù)據(jù)，協(xié)助產(chǎn)品成本測(cè)算，并將醫(yī)保系統(tǒng)與商保系統(tǒng)對(duì)接在公立醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算；藥企方則看重特藥目錄和惠民保流量給藥品銷(xiāo)售帶來(lái)促進(jìn)作用，這給予商業(yè)健康險(xiǎn)一個(gè)重要的發(fā)展契機(jī)，有望打破商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展“孤島”局面。

“在實(shí)際操作中，因?yàn)檎畬?duì)特定藥品的了解有限，因此干預(yù)程度較低，通常只會(huì)提框架性要求，而保險(xiǎn)公司普遍對(duì)此模塊專業(yè)性較為缺乏，所以往往委托第三方服務(wù)商進(jìn)行惠民保的綜合運(yùn)營(yíng)。后者主要在框架要求的基礎(chǔ)上細(xì)化方案、制定特藥清單、并進(jìn)行清單的動(dòng)態(tài)調(diào)整，提供完整的解決方案。”上述人士透露。

一方面，能為險(xiǎn)企提供一個(gè)探索與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新支付、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式的機(jī)會(huì)；另一方面，既往癥可?？少r和特藥目錄的產(chǎn)品形態(tài)也能實(shí)現(xiàn)對(duì)藥企、藥房的直接導(dǎo)流，推動(dòng)藥企銷(xiāo)售量增長(zhǎng)，這種聯(lián)動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，使惠民保有望成為連接特藥和目標(biāo)患者的重要一環(huán)。

當(dāng)下，惠民保在多地推出“特藥險(xiǎn)+城市化定制”新模式，已成為負(fù)擔(dān)特藥的保險(xiǎn)“新勢(shì)力”。

例如，阿基侖賽注射液已經(jīng)納入了蘇州蘇惠保、湖南愛(ài)民保、北京京惠保、山西晉惠保等30多個(gè)省市“惠民?！碑a(chǎn)品的特藥報(bào)銷(xiāo)范圍。深圳“惠民?！蹦[瘤特藥的商保賠付已占當(dāng)?shù)靥厮庝N(xiāo)售量的30%-60%。

亦有地區(qū)將腫瘤高額藥械納入報(bào)銷(xiāo)范疇。近日發(fā)布的《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》報(bào)告中顯示，一位罹患腦惡性腫瘤的滬惠保投保人申請(qǐng)使用特定高額藥械愛(ài)普盾。據(jù)悉，這是一種用于腫瘤電場(chǎng)治療的新型抗癌療法，每月需花費(fèi)約13萬(wàn)元，而滬惠保對(duì)此提供每月9萬(wàn)多元的保障，讓昂貴的藥械不再遙不可及。

罕見(jiàn)病藥品方面，目前已有超60款惠民保產(chǎn)品對(duì)罕見(jiàn)病用藥提供了院外特藥責(zé)任的保障，且其中有58款產(chǎn)品將罕見(jiàn)病用藥及腫瘤特藥以統(tǒng)一的“正面清單”進(jìn)行管理，讓罕見(jiàn)病患者與腫瘤患者享受同等的保障水平。

銷(xiāo)售渠道難題仍在呼喚解答

當(dāng)前，保險(xiǎn)公司正在批量涌入惠民保賽道。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，共有80多家產(chǎn)壽險(xiǎn)公司參與惠民保業(yè)務(wù)。值得注意的是，在每年的產(chǎn)品迭代升級(jí)中，惠民保的特藥責(zé)任保障范圍普遍呈現(xiàn)出擴(kuò)大趨勢(shì)，保費(fèi)卻未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)。

上述報(bào)告對(duì)2021年上線的48款續(xù)保產(chǎn)品與前一年進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)僅有14.58%的產(chǎn)品提高價(jià)格，58.33%的產(chǎn)品通過(guò)增加特藥責(zé)任的藥品數(shù)量擴(kuò)大保障范圍，還有10.42%的產(chǎn)品增加了特藥責(zé)任。

“增量不增價(jià)”的惠民保障，也將特藥業(yè)務(wù)的盈利問(wèn)題推到臺(tái)前。金融注意到，在目前參與惠民保的80多家公司中，有壽險(xiǎn)公司34家，而財(cái)險(xiǎn)公司共計(jì)40余家。整體而言，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的參與數(shù)量與參與深度都高于人身險(xiǎn)公司。不僅如此，獨(dú)立特藥險(xiǎn)方面，瞄準(zhǔn)保費(fèi)規(guī)模的財(cái)險(xiǎn)公司同樣沖在一線。

但以財(cái)險(xiǎn)思維做人身險(xiǎn)，使亂象得以萌生。

近日，銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)指出，部分財(cái)險(xiǎn)公司與第三方機(jī)構(gòu)合作的“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)，將特藥消費(fèi)者的藥費(fèi)轉(zhuǎn)化成為保費(fèi)，利用“藥轉(zhuǎn)?！鼻喇惢厮庪U(xiǎn)。

通報(bào)一出，引得輿論嘩然。

宋占軍對(duì)金融指出，傳統(tǒng)特藥險(xiǎn)和“藥轉(zhuǎn)?！笔遣灰粯拥?，特藥險(xiǎn)一定是健康體投保，未來(lái)是否用藥具有很大的不確定性，是符合保險(xiǎn)不確定性原理的；而藥轉(zhuǎn)保很多是帶病體投保的，用藥具有確定性。

這意味著有買(mǎi)即賠。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授于保榮對(duì)金融表示，買(mǎi)保險(xiǎn)的人，有出險(xiǎn)的、有不出險(xiǎn)的，這是保險(xiǎn)的大數(shù)法則，也是它存在的根本原則。藥轉(zhuǎn)保能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)不錯(cuò)保費(fèi)的收入，但是又全部賠出去了，相當(dāng)于只是完成了一個(gè)“KPI”，賠本賺吆喝。

高賠付率帶來(lái)了持續(xù)的承保虧損，監(jiān)管緊急叫停之后，特藥險(xiǎn)的銷(xiāo)售模式之困也在呼喚“解答”。

于保榮表示，未來(lái)特藥險(xiǎn)很難找到完美的創(chuàng)新銷(xiāo)售渠道，更多是和普通保險(xiǎn)產(chǎn)品一樣針對(duì)健康體，你買(mǎi)了，但是你不知道會(huì)不會(huì)出險(xiǎn)，這也是市場(chǎng)驗(yàn)證后的成熟規(guī)律。另外他指出，商業(yè)保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)率與消費(fèi)者的收入有很大程度的正相關(guān)，不同收入的人群，對(duì)不確定性風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)態(tài)度是不一樣的。

但酒香不怕巷子深，未來(lái)特藥險(xiǎn)可沿著更精細(xì)化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)方向發(fā)力，提高性價(jià)比。

陳佳指出，保險(xiǎn)公司的特藥險(xiǎn)產(chǎn)品可在依法合規(guī)的基礎(chǔ)上，采用更為科學(xué)合理精算假設(shè)條件，系統(tǒng)性提升定價(jià)能力和產(chǎn)品差異化水準(zhǔn)，隨著金融科技和大數(shù)據(jù)應(yīng)用的不斷成熟深化，針對(duì)消費(fèi)者的特定需求量身定制類(lèi)產(chǎn)品和服務(wù)。

金融注意到，“醫(yī)+藥+?！钡慕】瞪鷳B(tài)閉環(huán)已成為近些年來(lái)短期健康險(xiǎn)探索的新模式。宋占軍指出，特藥險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展，可以探索和健康管理機(jī)構(gòu)更多融合，主動(dòng)加強(qiáng)參保人員健康管理和定期篩查，提供參保者的購(gòu)買(mǎi)獲得感，提升特藥險(xiǎn)的續(xù)保留存率。

同時(shí)，海南博鰲醫(yī)療科技有限公司總經(jīng)理鄧之東對(duì)金融表示，隨著社會(huì)消費(fèi)升級(jí)需求持續(xù)擴(kuò)大，高端醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)也邁入快速發(fā)展階段。當(dāng)前，我國(guó)中產(chǎn)家庭數(shù)量已經(jīng)全球領(lǐng)先，中產(chǎn)階層的規(guī)模和群體還在持續(xù)擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也日益提高，這些將刺激高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)需求進(jìn)一步擴(kuò)大。我國(guó)高端醫(yī)療險(xiǎn)未來(lái)可期，市場(chǎng)規(guī)模可達(dá)千億，這也為“特藥責(zé)任”提供了一條新通道。

“無(wú)論形式如何變遷，保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性不會(huì)變化，保險(xiǎn)姓保、惠及民生的初心不能變化，期待這個(gè)行業(yè)會(huì)有跨越式發(fā)展，更好地提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求?！标惣颜f(shuō)。

(編輯：韋璐)