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商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中不可替代的作用再一次被提起。

近日，作為2022上海國際生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)周在產(chǎn)業(yè)融合方向的首次嘗試，多層次醫(yī)療保障的探索與協(xié)同暨首屆中國保險與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展論壇在上海成功舉辦。

圍繞“多層次醫(yī)療保障中國家與市場的關系”、“商業(yè)保險的發(fā)展路徑”、“惠民保的可持續(xù)發(fā)展”、“普惠健康的現(xiàn)實意義”等業(yè)內(nèi)關切話題，來自政府、醫(yī)療機構、投資機構、保險企業(yè)、第三方服務公司的各行業(yè)專家、企業(yè)家代表共同參與討論，一同為多層次醫(yī)療保障的具體路徑貢獻智慧。

結合關乎健康保險行業(yè)和服務行業(yè)的重磅文件來看，無論是從《“十四五”國民健康規(guī)劃》、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，還是追溯到幾年前的《健康保險管理辦法》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，可以看出，持續(xù)連貫的政策都在鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，以及要和健康服務相結合。

上海經(jīng)濟和信息化委員會副主任張英表示，上海要打造成世界級生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集群。除了加快數(shù)智融合，驅(qū)動產(chǎn)業(yè)長期可持續(xù)發(fā)展，還要構建多層次醫(yī)療保險體系，推動藥物可及，增強人民就醫(yī)的幸福感。

秉持著推進健康中國建設的目標和共識，本次論壇探討的內(nèi)容將給行業(yè)內(nèi)眾多參與方帶去啟發(fā)。

方向：發(fā)展商業(yè)保險，減少個人自付

在論壇的圓桌環(huán)節(jié)，當被問及如何解讀中國多層次醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀時，創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南首先談到社會醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保之間的關系定位。“在多層次醫(yī)療保障體系的建立中，社會醫(yī)保應該起到引領、推動的作用。自2018年國家醫(yī)保局成立，擁有定價、招標、支付等權力后，國家醫(yī)保局就開始具備了引領的力量。”

在黨的二十大報告中指出，推進健康中國建設，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，要健全社會保障體系，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系，擴大社會保險覆蓋面。

社會保險背后是國家，商業(yè)保險背后是市場，在社保引領的大方向下，多層次社會保障的本質(zhì)問題轉(zhuǎn)變?yōu)閲液褪袌鲫P系，以及分別占比多少的問題。2019年至2021年，在公共籌資，個人自付和商業(yè)保險籌資結構中，商業(yè)保險占比上升，但與諸多國家相比，占比較少。

結合2020年3月發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》來看，其中提到要強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平，促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。

針對上述文件，全國政協(xié)委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文對“多層次”醫(yī)療保障體系進行了更深入的研究。他認為，中國“多層次”社保體系的基本結構簡單來看，第一層次是普惠型的社會救助，第三層次是選擇性的社會救濟，這兩層是來自于財政轉(zhuǎn)移支付，中間是社會保險，社會保險也應該有若干層次。

厘清“多層次”社保體系分別代表哪些層面，接下來就要考慮“模式選擇”的問題。在多個國家的社會保障體系的比較中，鄭秉文表示，要發(fā)展多層次，最重要的任務是發(fā)展商業(yè)保險，只有發(fā)展商業(yè)保險，才能替代個人自付水平較高的部分，減少老百姓個人自付的負擔。

以商業(yè)保險公司在大病保險中的支持作用就能看出商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障中的實際功能。2012年，國家開始全面試點大病保險，2016年，實現(xiàn)對目標對象的全覆蓋。十年來，保險業(yè)參與大病保險的情況總體運行平穩(wěn)。全國政協(xié)委員、原中國保監(jiān)會副主席周延禮評價道：商業(yè)保險在大病保險保障當中發(fā)揮了不可替代的作用。

“大病保險屬于政策性業(yè)務，實現(xiàn)收支平衡是制度健康持續(xù)運行的基礎。通過承辦大病保險，保險公司的專業(yè)能力不斷提高，風險管控能力得到增強，還能對醫(yī)學行為進行管控，有效降低了不合理的醫(yī)療費用。記得曾在上海做過一次調(diào)研，對鎂信健康做的調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)他們和保險公司、醫(yī)院、醫(yī)藥部門合作，充分發(fā)揮精準科技的作用，取得了良好效果。”周延禮補充道。

在他分享的一組數(shù)據(jù)顯示，2015年-2020年，審核發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療費用的案件超過100萬件，拒付不當?shù)尼t(yī)療費用超過120億元。這就是通過精準的保險服務，利用科技手段以及大數(shù)據(jù)功能，最終解決了費用管控的問題。

周延禮認為，商業(yè)保險要加強與政府部門的協(xié)作。大病保險是由政府購買的服務，既減輕了政府的負擔，助推了政府職能的轉(zhuǎn)變，又提高了制度運行的效率和質(zhì)量，使人民群眾享受到更加便捷和實惠的醫(yī)療服務。

“這種在醫(yī)保領域當中引入市場機制的做法，逐步得到了地方政府的認可和支持。在承辦大病保險的基礎之上，一些地方將基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和長期護理保險也一并委托給保險機構承辦。”周延禮建議，鼓勵保險公司以承辦大病保險為抓手，以強保障為原則，同時也要量力而行，切實的參與醫(yī)療費用的管控，支付方式的改革等領域相關的工作，服務好多層次醫(yī)療保障體系建設，為健康中國的建設做出新的更大的貢獻。

創(chuàng)新藥械和創(chuàng)新療法應用的先行區(qū)樂城管理局自2019年成立以來，始終秉持以人民健康為中心的初心，解決患者用藥械的可及性到可支付性的問題。樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)管理局常務副局長呂小蕾表示，隨著公立醫(yī)院的入駐，為保險公司商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新提供強有力的支撐。2022年，樂城將啟動商業(yè)健康保險創(chuàng)新中心，希望通過這個創(chuàng)新中心，去鏈接各方資源，為患者提供更多的服務。

打破行業(yè)發(fā)展困境：方向?qū)α?，不怕路遠

有了明確的前進方向，再梳理各行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，保險業(yè)與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保在發(fā)展中都面臨著各自的困惑和瓶頸。

從原大家保險集團總經(jīng)理徐敬惠的觀察中，一方面老齡化程度加深，人均醫(yī)療支出保持增長，醫(yī)?；鸪袎?。另一方面保險公司普遍缺乏對醫(yī)療技術、藥品藥效、患者病程等專業(yè)的理解和數(shù)據(jù)的積累。而在創(chuàng)新藥的可及性層面，商業(yè)保險可以成為穩(wěn)定藥企銷售預期，降低患者經(jīng)濟負擔的重要方式，但又受限于醫(yī)藥、保險兩行業(yè)專業(yè)性強，監(jiān)管嚴格，技術瓶頸高等特點，產(chǎn)業(yè)融合進程緩慢。

因而，首屆中國保險與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展論壇促成的跨界交流極具現(xiàn)實意義。徐敬惠認為保險與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)具有天然融合的屬性，“惠民保”、“百萬醫(yī)療”這些現(xiàn)象級的產(chǎn)品，均和醫(yī)藥企業(yè)有著深度的融合，通過豐富籌資渠道來提高支付能力，創(chuàng)新藥械療法共濟的道路，讓人民群眾，尤其是“次標體”，慢病以及重疾的人群，享受更有品質(zhì)的健康生活。

“一切產(chǎn)業(yè)融合的模式和產(chǎn)品，要將提高人民群眾的質(zhì)量為目標，為民眾提供更優(yōu)質(zhì)、更可及的健康保障產(chǎn)品服務上來。”徐敬惠表示，探索出中國特色的保險與“三醫(yī)”深度融合的發(fā)展模式，從而打通被保險人在問醫(yī)用藥、健康干預上的信息的斷點、服務的堵點，和支付的難點。其中，與第三方管理平臺的合作模式是比較可取的模式?？梢詤⒖兼V信健康在為保險公司、藥企、醫(yī)療部門提供的綜合性配套服務。

在探索中國特色的保險與“三醫(yī)”深度融合的發(fā)展模式之下，從上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院黨委書記瞿介明的視角，他認為落實好“健康中國2030規(guī)劃”，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥，“三醫(yī)”的協(xié)同發(fā)展是其中的核心與關鍵。

“醫(yī)療保障是托底是關鍵，多層次的醫(yī)療保險是基礎。醫(yī)療機構是為廣大多元的醫(yī)療保險民眾做好醫(yī)療服務，提供安全、優(yōu)質(zhì)、價廉的服務是醫(yī)療機構的職責。”瞿介明說。

從實踐看，現(xiàn)階段產(chǎn)業(yè)融合的雛形已經(jīng)逐步顯現(xiàn)，但整體發(fā)展的質(zhì)量和規(guī)模均處于探索階段。復旦大學風險管理與保險學系主任許閑在現(xiàn)場主持時，提到保險行業(yè)、藥械企業(yè)與健康保障服務平臺探索出的有效合作模式“惠民保”，能夠為國民緩解醫(yī)療健康支出壓力，該模式未來或?qū)⒃诙鄬哟吾t(yī)療保障服務層面有更多的政策優(yōu)惠和指導意見。

對于“惠民保”的探索，中再人壽上海分公司總經(jīng)理顧頊認為，惠民保業(yè)務是首次將醫(yī)藥和醫(yī)療進行深度介入，并跟商業(yè)保險結合起來的。此前醫(yī)療保險雖然是報銷醫(yī)保費用之外的費用，但其實保險與醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)是在兩個話語體系之間。有了惠民保業(yè)務的鏈接，有關醫(yī)保之外，保險公司能夠更加深度參與探討，要納入哪些創(chuàng)新藥物和治療方式。

“惠民保”納入高值創(chuàng)新療法CAR-T的例子成為業(yè)內(nèi)經(jīng)典。東方醫(yī)院抗腫瘤新藥I期臨床試驗中心主任郭曄表示，各種各樣的保險，對于CAR-T的可及性是有很大幫助的。“惠民保”，尤其是上海的“滬惠保”，極大的緩解了患者的經(jīng)濟負擔。參與惠民保的推廣、運營多年，鎂信健康創(chuàng)始人兼CEO張小棟認為，現(xiàn)在和未來，惠民保的發(fā)展趨勢遠遠不僅僅只是一個支付的補充，它很有可能會變成每個城市老百姓接觸普惠健康服務的一個新入口。

惠民保的持續(xù)探索之外，回歸到產(chǎn)業(yè)融合中無法避開的問題，即錢夠不夠和如何進行醫(yī)療費用控制，復星保德信人壽董事長賴軍指出，如果數(shù)據(jù)不打通，保險公司沒有發(fā)生任何作用的話，最終也起不到作用。

產(chǎn)業(yè)協(xié)同的過程還將面臨多重挑戰(zhàn)，太平人壽副總經(jīng)理沈漪認為保險公司和產(chǎn)業(yè)的結合，以及與社保體系的互動，將會是一個漫長的過程。不過只要方向?qū)α耍筒慌侣愤h。

未來十年，健康險發(fā)展趨緩但會更“健康”

近幾年，商業(yè)健康險公司的發(fā)展方向大多集中在與各方通力合作來推進健康管理，提高人們的健康年齡。多個健康險參與方在論壇現(xiàn)場表示，通過健康管理服務，讓人們少生病，不生病，晚生病，生了病治好病，是提供健康服務的出發(fā)點和動力。

平安健康險總經(jīng)理助理郭實分享道：“對于整個慢病人群或者帶病人群的保險，加上與之配套的慢病管理服務的研究，已經(jīng)擺在了商業(yè)健康保險公司的日程之中。我們客戶對于新藥、新技術、新療法一些醫(yī)療服務的需求，這些需求也應該是商業(yè)健康險公司在自身保險保障設計和服務設計里面去關注和融合的。”

郭實總結時表示，結合健康醫(yī)療服務，想要推進的是共享共創(chuàng)價值，對于客戶來講可以更健康；對于整個社會，能打造一個健康社會；對于醫(yī)院各醫(yī)療機構，能夠提供一些輔助價值；對于保司，更高的客戶體驗和更好的客戶管理。這是醫(yī)療健康服務能夠給各方帶來的共創(chuàng)共享的價值，也是離不開接下來更加開放，更加深入的各界合作，來共同服務于人民健康。

自2011年至2021年，商業(yè)保險從692億發(fā)展到近9000億，復合增長率接近30%，近兩年商業(yè)健康險已經(jīng)有放緩的趨勢。但整體規(guī)模還有很大提升空間，商業(yè)保險成為極具潛力的市場。

“未來十年，商業(yè)健康保險應該有一個非常大的發(fā)展機會，速度趨緩但更健康的趨勢。”北大方正人壽CEO兼總裁李平認為，無論是政策層面的開放、醫(yī)療費控改革的決心，還是消費者可支配收入的提升、醫(yī)療體系的健全和發(fā)展、移動互聯(lián)科技的普及，都將促進商業(yè)健康險發(fā)展。

“‘惠民保’掀起了一股熱潮，成為當今社會，老百姓普通認可的商業(yè)醫(yī)療保險。從‘惠民保’現(xiàn)象，引發(fā)了所有從事商業(yè)醫(yī)療保險的同行們進一步的思考，即我們的歸屬、價值和使命，究竟在哪里？”李平認為，未來，隨著商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，尤其是能夠帶來一些短期的可持續(xù)、可續(xù)保的商業(yè)醫(yī)療保險，會有很大的發(fā)展空間。郭實分享稱，商業(yè)健康險領域應該會轉(zhuǎn)向細分市場領域的發(fā)展，以及更高質(zhì)量的發(fā)展。

徐敬惠提到，在多層次醫(yī)療保障體系中，發(fā)揮好商業(yè)健康保險籌資與自付問題，不斷推陳出新，符合各類人群需要的健康險產(chǎn)品，不斷豐富有助于參保人群持續(xù)的健康管理，不斷增強老年人、帶病體和新市民在基本醫(yī)保外的醫(yī)療費用的自付能力。

值得注意的是，無論是保險與“三醫(yī)”的協(xié)同，還是新模式的出現(xiàn)，資本都將在其中起到重要推動作用，幫助進一步助力中國多層次的醫(yī)療保障體系。

“希望通過資本的加持，能夠讓這些創(chuàng)業(yè)者、創(chuàng)新者去攪動存量市場，促進跨業(yè)的融合，努力的共同推進國家多層次醫(yī)療保障體系的建設。”上海醫(yī)藥生物產(chǎn)業(yè)基金總裁劉大偉說。

正如現(xiàn)場嘉賓所分享的：追風趕月莫停留，平蕪盡處是春山。在多方的共同努力下，多層次醫(yī)療保障的建設也將迎來新的篇章。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。