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近日，廣東省深圳市醫(yī)保醫(yī)保局發(fā)布行政處罰，北京大學(xué)深圳醫(yī)院被罰8.74萬(wàn)。其原因是2021年7月至2022年4月，在為參保人結(jié)算費(fèi)用時(shí)，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失87393.60元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（六）項(xiàng)，該醫(yī)院被罰87393.60元。

超醫(yī)保支付限定一直是醫(yī)保檢查的重點(diǎn)。今年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》，公告顯示，超醫(yī)保支付限定是飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題之一，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無(wú)資質(zhì)開(kāi)展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

(資料圖)

深圳：多家醫(yī)院因奧拉帕利片支付問(wèn)題被罰

公開(kāi)資料顯示，奧拉帕利片為腫瘤藥品，2014年經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，2018年中國(guó)獲批上市，上市許可持有人為阿斯利康。

在2019年的國(guó)家醫(yī)保談判中，奧拉帕利片成功被納入醫(yī)保，其醫(yī)保支付限定范圍為限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。2021年醫(yī)保談判續(xù)約成功，其醫(yī)保支付限定為攜帶胚系或體細(xì)胞BRCA突變的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌初治成人患者在一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。

雖然經(jīng)過(guò)第二次醫(yī)保談判后，奧拉帕利片限定支付范圍有所擴(kuò)大，但并不是所有的適應(yīng)癥都被納入了醫(yī)保。如，奧拉帕利片的適應(yīng)癥還包括攜帶胚系或體細(xì)胞 BRCA 突變（gBRCAm 或 sBRCAm）且既往治療（包括一種新型內(nèi)分泌藥物）失敗的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌成人患者，但該適應(yīng)癥并未納入醫(yī)保支付范圍。這意味著如果在該適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用該藥品，醫(yī)保將不予報(bào)銷(xiāo)。

在深圳醫(yī)保局公開(kāi)通報(bào)的處罰結(jié)果顯示，因?yàn)閵W拉帕利片的支付問(wèn)題被罰的并僅僅只有北京大學(xué)醫(yī)院一家。

2022年11月7日，深圳醫(yī)保局公布對(duì)深圳市中醫(yī)院的行政處罰，該醫(yī)院在參保人2021年5月13日至2022年4月30日住院期間，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失148512元。醫(yī)院被處以等額罰款。

2022年9月7日，深圳醫(yī)保局的公開(kāi)處罰顯示，中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）于2021年9月23日至2022年5月5日期間，在對(duì)參保人蔣某某進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算時(shí)，將不符合醫(yī)保限定支付范圍的“奧拉帕利片”予以醫(yī)保記賬，構(gòu)成了將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的違法行為，造成醫(yī)療保障基金損失人民幣97675.20元。該醫(yī)院被處以等額罰款。

2022年8月30日，深圳醫(yī)保局的公開(kāi)處罰顯示，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院于2021年7月19日，在對(duì)參保人彭某某進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算時(shí)，違反腫瘤靶向治療藥品“奧拉帕利片”醫(yī)保限定支付范圍，將不符合醫(yī)保限定支付范圍的“奧拉帕利片”予以醫(yī)保記賬，構(gòu)成了“將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算”的違法行為，造成醫(yī)療保障基金損失人民幣5140.8元。該醫(yī)院也被處以等額罰款。

醫(yī)保局檢查重點(diǎn)：超限定醫(yī)保支付

深圳醫(yī)保局官網(wǎng)顯示，2022年7月14日，深圳市醫(yī)保局召開(kāi)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)與線上相結(jié)合的方式召開(kāi)國(guó)家飛行檢查迎檢培訓(xùn)會(huì)。而這些醫(yī)院被處罰的時(shí)間均在下半年。當(dāng)然，醫(yī)院被處罰和飛檢啟動(dòng)可能只是時(shí)間上的巧合，在沒(méi)有公開(kāi)信息之前，不能說(shuō)二者之間存在有聯(lián)系。不過(guò)，超醫(yī)保支付限定一直是醫(yī)保檢查的重點(diǎn)。在對(duì)2021年飛行檢查進(jìn)行總結(jié)時(shí)，超醫(yī)保支付限定被歸納為醫(yī)院違法違規(guī)的原因之一。在新一年醫(yī)保飛行檢查中，超醫(yī)保支付限定問(wèn)題仍被重點(diǎn)列出。

2022年5月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局等4部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，6月23日，國(guó)家醫(yī)保局舉辦飛行檢查視頻培訓(xùn)班，7月8日，2022年度國(guó)家飛行檢查正式開(kāi)始。7月，中紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委的網(wǎng)站接連刊發(fā)文章，對(duì)國(guó)家醫(yī)保局在云南的飛行檢查進(jìn)行詳細(xì)播報(bào)，在對(duì)飛檢結(jié)果披露中，超醫(yī)保支付限定被放在了重要位置。

在日常監(jiān)管中，也有不少醫(yī)院被查出存在超醫(yī)保支付限定問(wèn)題。2022年11月11日，國(guó)家醫(yī)保局公布了今年第四期醫(yī)保違法違規(guī)的典型案例，其中第二例即為超醫(yī)保支付限定的問(wèn)題。曝光顯示，2021年10月，江蘇省揚(yáng)州市醫(yī)療保障局在開(kāi)展對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)收費(fèi)檢查中發(fā)現(xiàn)，江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實(shí)，該院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?35.69萬(wàn)元。