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在我國進行的各項改革中，醫(yī)療體制改革一直是人們關(guān)注的焦點。2019年是醫(yī)改持續(xù)攻堅年，作為醫(yī)改的支柱之一，醫(yī)藥行業(yè)必將迎來深刻變革。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》(以下簡稱《任務(wù)》)，部署了兩大方面共36項重點工作。其中涉及保險的內(nèi)容包括：擴大長期護理保險制度試點;加快發(fā)展商業(yè)健康保險;取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

近十余年來，隨著新醫(yī)改的啟動以及一系列國家政策的推動，商業(yè)健康險在大病保險與長期護理保險等領(lǐng)域獲得發(fā)展，取得階段性探索成果，在基本醫(yī)保的經(jīng)濟補償性保障與公立醫(yī)療的多層次延伸服務(wù)方面有了突破性進展。

商業(yè)健康險助力公立醫(yī)療

大健康時代呼嘯而至，新醫(yī)改重任在肩。自“健康中國”戰(zhàn)略提出后，商業(yè)健康險保持高速發(fā)展勢頭，目前保費在5000億元規(guī)模，到2020年保費可能沖破8000億元達到1萬億元，有望超過車險成為非壽險類的第一大險種。增勢迅猛的商業(yè)健康險已成為深化醫(yī)藥與醫(yī)療體制改革的“生力軍”，而如何更好地將其與基本醫(yī)保結(jié)合，提升醫(yī)保效率和消費者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體驗是醫(yī)療界與保險界一直在思考的問題。

對于公立醫(yī)療系統(tǒng)如何與社會力量合作以及接納新業(yè)態(tài)所提供的服務(wù)，國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司司長梁萬年認為，健康險在公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域具有很大拓展空間。在公立醫(yī)院的改革中，允許公立醫(yī)院提供不超過10%的特需醫(yī)療服務(wù)以滿足多層次、多樣化的服務(wù)，但現(xiàn)在特需服務(wù)在全國的公立醫(yī)院中占比不足4%，如在國際部、體檢部、健康管理中心、特需服務(wù)部，公立醫(yī)院和保險機構(gòu)可以尋求在這些領(lǐng)域的有效協(xié)同。

“商業(yè)健康險的目標市場要和醫(yī)保的目標市場有所區(qū)別，健康險應(yīng)把服務(wù)需求集中在中高端人群，跟醫(yī)保形成差異化的服務(wù)。”南開大學(xué)教授朱銘來對健康險發(fā)展提出建議，從盈利模式角度來講，未來健康險的發(fā)展不應(yīng)單純專注于產(chǎn)品的開發(fā)和銷售，而要建立醫(yī)療服務(wù)、藥品供給、健康管理產(chǎn)業(yè)鏈，險企和醫(yī)藥企業(yè)之間應(yīng)該進行高度整合。如此看來，商業(yè)健康險未來的發(fā)展必定與公共醫(yī)療與醫(yī)藥服務(wù)融合共生，這與新醫(yī)改的發(fā)展路徑相一致。

值得注意的是，此次《任務(wù)》在明確加快發(fā)展商業(yè)健康險的同時，還提出要完善商業(yè)健康保險監(jiān)管制度。發(fā)達國家經(jīng)驗表明，醫(yī)療和保險本應(yīng)是一體，但我國目前的監(jiān)管體系和財務(wù)制度尚不支持這種模式。朱銘來提出，在新的國家醫(yī)改和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃指引下，商業(yè)健康險的定位發(fā)生了較大變化，但監(jiān)管方面并沒有單獨的法律出臺，只有2006年由原保監(jiān)會制定的《健康保險管理辦法》。監(jiān)管制度對于醫(yī)改在政策約束層面的突破至關(guān)重要，只有打破醫(yī)療機構(gòu)與保險企業(yè)之間的制度之“墻”，才能使二者建立密切的合作模式。

大病保險向貧困人口傾斜

去年，電影《我不是藥神》引發(fā)的關(guān)于我國醫(yī)療體制改革的爭論猶縈于耳。爭論的焦點之一在于，現(xiàn)有醫(yī)療體制下個人承擔醫(yī)療費用比重過大。家庭成員一旦遭遇重大疾病，由于治療的醫(yī)藥費不能達到全額報銷，且只有納入醫(yī)保范圍的藥品和治療品才能享受一定程度的報銷，病患家庭的經(jīng)濟負擔通常過大。

普通家庭都可能因病致貧，更何況處于貧困線上的人口。作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(以下簡稱“大病保險”)對于罹患重疾的家庭而言可謂真正的福利制度，不僅提高了參?；颊叩谋Ｕ铣潭?，減輕其經(jīng)濟負擔，同時也強化了健康扶貧力度。在今年的醫(yī)改任務(wù)中，“取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線”也被確立為工作重點之一。

據(jù)記者了解，目前全國多個地區(qū)針對這項工作已經(jīng)開始積極行動。云南省加大了大病保險的傾斜支付力度，在對農(nóng)村貧困人口降低起付線50%、提高支付比例5個百分點的基礎(chǔ)上，逐步提高并取消封頂線。該省重點聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困人口，大病保險資金重點用于降低貧困人口起付線和提高報銷比例。甘肅省調(diào)整了“十條健康扶貧驗收標準”，農(nóng)村貧困人口大病保險降低起付線至少50%、支付比例提高至少5個百分點、逐步提高并取消封頂線，建檔立卡貧困人口合規(guī)醫(yī)療費用基本醫(yī)保、大病保險報銷比例達到85%。

而在政府財政部門對于大病保險的資金投入之外，商業(yè)保險機構(gòu)對于緩解重大疾病患者經(jīng)濟壓力所發(fā)揮的作用與日俱增。一方面，保險公司在承辦大病保險業(yè)務(wù)上，充分發(fā)揮了專業(yè)化的運作管理水平與風(fēng)險管控能力。另一方面，保險公司推出的商業(yè)大病保險如重疾險在大病保險基礎(chǔ)上為患者又密織了一張“保護網(wǎng)”。

長護險助力應(yīng)對老齡化

我國的人口老齡化已經(jīng)是一個不爭的事實。目前，我國65歲以上的老年人口數(shù)量為1.5億人，超過全國人口總數(shù)的十分之一，同時，我國失能和半失能的老人數(shù)量已超過4000萬。應(yīng)對老齡化問題，是我國醫(yī)改砥礪前行、縱深推進過程中必須面對的挑戰(zhàn)。

長期護理保險(以下簡稱“長護險”)作為健康險的又一主戰(zhàn)場，也是新醫(yī)改的重要內(nèi)容?！度蝿?wù)》也將擴大長期護理保險制度試點列為2019年的重點工作。2016年，人社部發(fā)布指導(dǎo)意見，在青島、上海等15個城市開展長期護理保險制度試點。2018年，試點城市之外的地區(qū)也開始引入長期護理險。

在諾華制藥亞太、中東和非洲區(qū)負責(zé)人兼諾華集團(中國)總裁尹旭東博士看來，醫(yī)改破題老齡化問題，要以基層為依托，逐步建立具有中國特色的長護險制度，制度推進過程中需要在籌資、服務(wù)、支付方式等方面進一步完善。作為風(fēng)險共擔機制，長護險籌資需根據(jù)各地的實際經(jīng)濟情況和未來的發(fā)展情況，探索如何形成專項護理資金保障渠道。

經(jīng)驗證明，隨著長護險制度的逐步推進，老年人獲益的同時可以緩解醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)?；饓毫Α１热?，日本國民醫(yī)療費1995年至1999年增長率在1.4%至5.6%之間浮動。日本自2000年開始實施長期護理保險制度，此后雖然人口老齡化加重，老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求期望不斷提高，但國民醫(yī)療費增長率基本保持在2%的水平。

商業(yè)保險公司在長護險試點中，承擔了經(jīng)辦管理服務(wù)職責(zé)。中國人民健康保險公司總裁宋福興認為，保險公司要發(fā)揮在專業(yè)技術(shù)、精算等方面的優(yōu)勢，應(yīng)使“保險保障+健康管理”相結(jié)合，逐步實現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)全面保障。