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醫(yī)保支付是醫(yī)?；鸸芾砗蜕罨t(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，醫(yī)保支付制度改革將對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)生重大影響。長期以來，我國醫(yī)保支付主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，但同時(shí)也容易引發(fā)過度醫(yī)療，給醫(yī)?；鹪斐奢^大壓力。2017年，國務(wù)院頒發(fā)重要文件要求全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，隨后國家醫(yī)保局分別推出了兩種按病種付費(fèi)的支付方式改革，即疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)和區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)試點(diǎn)，醫(yī)保支付方式迎來重大改革。

DRG即疾病診斷相關(guān)分組，是當(dāng)今世界公認(rèn)比較先進(jìn)的支付方式之一，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)/操作、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干個(gè)診斷相關(guān)組。DIP即基于大數(shù)據(jù)的病種組合，是具有本土特色的簡化DRG醫(yī)保支付方式，適用于數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)較差的地區(qū)。然后醫(yī)保再按照DRG或DIP制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。按病種付費(fèi)后患者端將不再收到費(fèi)用清單，這一支付流程的改變將直接影響到商業(yè)健康保險(xiǎn)的理賠作業(yè)。保險(xiǎn)公司在處理索賠時(shí)無法分解出分項(xiàng)責(zé)任，最終直接計(jì)入總費(fèi)用賠付。如果無法進(jìn)行剔費(fèi)或責(zé)任分項(xiàng)，對(duì)于只覆蓋醫(yī)保范圍內(nèi)或部分分項(xiàng)責(zé)任的健康保險(xiǎn)來說，保險(xiǎn)公司需要支付高于應(yīng)付的賠付金額，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)定價(jià)不足，從而影響健康保險(xiǎn)尤其是長期醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性。

對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響

理賠作業(yè)的改變只是DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革最直接的影響，更重要的是它將帶來商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的新思路和新變革。

首先，DRG/DIP分組是按照疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療資源消耗進(jìn)行的分組，對(duì)疾病嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度增加了一種新分類思路，可以設(shè)計(jì)創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。如根據(jù)DRG/DIP病組權(quán)重科學(xué)定義輕癥、中癥和重疾病組，設(shè)計(jì)定額給付的特定疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品;按照DRG/DIP病組權(quán)重分檔設(shè)計(jì)津貼水平，設(shè)計(jì)按病種分檔、公平補(bǔ)助的報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)或津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)。

其次，實(shí)施DRG/DIP預(yù)付費(fèi)的最大目標(biāo)是促使醫(yī)院從追求收入最大化變成利潤最大化，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出在這過程中也能受到合理控制。由于每個(gè)DRG/DIP組的支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)固定，如果實(shí)際診療費(fèi)用超過預(yù)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分需要醫(yī)院分擔(dān)，反之醫(yī)院可以留用相應(yīng)的結(jié)余。藥品、耗材、檢查都成為診療服務(wù)的成本，不再是醫(yī)院獲得收益的手段。因此，在大多數(shù)實(shí)施DRG支付的國家，政府醫(yī)療保險(xiǎn)采用DRG進(jìn)行支付后，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司也傾向于采用DRG支付方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算。我國的商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)備自建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)時(shí)，DRG/DIP支付方式也成為了一項(xiàng)可選的支付方式，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立共享利潤、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的合作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療體系和商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展。

再次，DRG/DIP系統(tǒng)將提升醫(yī)療活動(dòng)透明度，促使醫(yī)療流程透明;促進(jìn)病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。通過全面的醫(yī)療成本核算，構(gòu)建基于DRG/DIP的新型醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)，合理配置醫(yī)療資源并提升效率。這大大提升了商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為及其相關(guān)數(shù)據(jù)的理解，為創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著健康險(xiǎn)市場的發(fā)展，健康險(xiǎn)的創(chuàng)新經(jīng)營已經(jīng)進(jìn)入到了新的發(fā)展階段，各保險(xiǎn)公司積極布局，通過與健康管理相結(jié)合的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和創(chuàng)新則成為市場發(fā)展的一大趨勢。DRG/DIP支付方式改革有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司深入醫(yī)療健康服務(wù)體系，掌握醫(yī)保支付技術(shù)和醫(yī)療管理制度，真正打通“保險(xiǎn)產(chǎn)品+健康服務(wù)”，為人民群眾提供更完整、更全面的經(jīng)濟(jì)保障和健康保障。

但不容忽視的是，DRG/DIP支付方式也可能會(huì)產(chǎn)生一些不良后果，包括病例選擇、編碼高編、過度治療和頻繁再入院。醫(yī)院可能選擇成本更低、利潤更高的病例，并推諉或拒絕無利可圖的病例。編碼高套是指醫(yī)院通過升級(jí)診斷或操作編碼來增加收入，將病案轉(zhuǎn)移到更高收入的DRG/DIP組中。醫(yī)院甚至可能會(huì)升級(jí)治療方式，提供更復(fù)雜或昂貴的治療方式，使病案置于更高支付的DRG/DIP組;或者通過增加入院次數(shù)，提升醫(yī)院收入。因此，DRG/DIP支付方式向商業(yè)保險(xiǎn)公司提出了更精細(xì)的理賠審核要求，需要商保公司建立起基于DRG/DIP的大數(shù)據(jù)審核機(jī)制和系統(tǒng)，合理支付醫(yī)療費(fèi)用。

保險(xiǎn)公司積極應(yīng)對(duì)

由此可見，按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革通過總額控制和制定病組支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院更加關(guān)注醫(yī)療成本和醫(yī)療流程，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長;助力醫(yī)療績效考核和醫(yī)療流程透明，合理配置醫(yī)療資源并提升效率;改善病案質(zhì)量，提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了更精確的測算基礎(chǔ)。而挑戰(zhàn)在于DRG/DIP支付方式改革也可能引導(dǎo)醫(yī)院改變醫(yī)療行為，例如出現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移，增加商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付;改變商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)邏輯與思路，未來商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付對(duì)象、設(shè)計(jì)理念、理賠機(jī)制等都將受到這一改革的影響。

商保公司應(yīng)該積極應(yīng)對(duì)與參與國家DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，協(xié)助政府提供相應(yīng)的DRG/DIP配套管控和考核措施，積累DRG/DIP支付方式實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)深入學(xué)習(xí)DRG/DIP支付方式的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于商業(yè)健康保險(xiǎn)，為未來搭建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、提供“保險(xiǎn)+服務(wù)”的產(chǎn)品奠定基礎(chǔ)，同時(shí)防范由于醫(yī)院費(fèi)用轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的商保賠付增加。初期可以選取部分使用率較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和DRG/DIP病組進(jìn)行試點(diǎn)，以DRG/DIP的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，根據(jù)用戶就診醫(yī)院的具體情況和自身的談判能力設(shè)定賠付的比率，再與醫(yī)院談判定價(jià)、簽訂合同。此外，商保公司還可以深入研究DRG/DIP支付技術(shù)，將DRG/DIP支付技術(shù)的數(shù)據(jù)和理念應(yīng)用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制等健康保險(xiǎn)的必須環(huán)節(jié)中。如設(shè)計(jì)按DRG/DIP支付的保險(xiǎn)產(chǎn)品，適當(dāng)轉(zhuǎn)移費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用成本進(jìn)行有效控制;采用DRG/DIP病組進(jìn)行理賠，提升理賠時(shí)效，并進(jìn)行實(shí)時(shí)DRG/DIP智能審核和醫(yī)療稽核，有效識(shí)別欺詐、浪費(fèi)和濫用。

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)保支付方式改革也將進(jìn)一步推廣和深入。參考國際經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合我國國情，基于價(jià)值的整合醫(yī)療服務(wù)體系將成為未來發(fā)展的主流，按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式也是這一改革的發(fā)展階段，促使醫(yī)保支付轉(zhuǎn)向關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)值。而商業(yè)健康保險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)發(fā)揮支付方的積極性和主動(dòng)性，建立銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)、連接醫(yī)療健康服務(wù)的合作機(jī)制，支持國家醫(yī)保支付方式改革。商業(yè)健康保險(xiǎn)在實(shí)施國家醫(yī)改戰(zhàn)略的過程中將扮演不可或缺的角色，助力國家醫(yī)療保障體系和醫(yī)療健康服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。(邵曉軍 蔣伊石)