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鐳-223是一種α-粒子輻射放射性治療藥物，用于治療伴癥狀性骨轉(zhuǎn)移且無已知內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）。在評估鐳-223治療骨轉(zhuǎn)移CRPC有效性與安全性的Ⅲ期臨床研究（ALSYMPCA研究）中，未經(jīng)治療的腫瘤原發(fā)灶在鐳-223治療期間或治療后會出現(xiàn)進(jìn)展，而這可能會影響唯一治療藥物—鐳-223的治療效果。

因此，研究人員開展了一項(xiàng)關(guān)于鐳-223在骨轉(zhuǎn)移CRPC中的治療研究。將接受鐳-223治療的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者根據(jù)既往是否接受根治性前列腺切除術(shù)（RP）分為兩組，在鐳-223治療期間維持促黃體生成激素釋放激素（LH-RH）的激素治療，不給予其他抗腫瘤治療。因此，前列腺癌原發(fā)灶在鐳-223治療期間或之后可能出現(xiàn)進(jìn)展，由此觀察前列腺癌原發(fā)灶對mCRPC患者的鐳-223治療療效的影響。

中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)社特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科董柏君教授接受專訪，對該研究內(nèi)容進(jìn)行分析解讀，并就mCRPC的治療策略分享全新觀點(diǎn)和專業(yè)意見。

【專家介紹】

董柏君 教授

博士，碩士生導(dǎo)師。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科副主任醫(yī)師

美國MD安德森癌癥中心博士后

中國臨床腫瘤學(xué)會前列腺癌專家委員會委員

中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會基礎(chǔ)研究學(xué)組委員

中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專委會前列腺癌學(xué)組委員

中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專委會腫瘤多學(xué)科診斷協(xié)作組常務(wù)委員

中國抗癌協(xié)會腫瘤介入消融專家委員會委員

《中華泌尿外科雜志》通訊編委

主要從事泌尿系腫瘤特別是前列腺癌的臨床診治和研究

【對話董柏君教授】

原發(fā)灶影響值得深究

MDT模式應(yīng)對“游刃有余”

Q1、論壇報(bào)：您能否介紹一下評估m(xù)CRPC患者既往接受根治性前列腺切除術(shù)（RP）治療對鐳-223療效的影響研究是基于目前怎樣的領(lǐng)域背景？

董柏君教授：

目前在前列腺癌的臨床治療中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）診療模式開展得如火如荼，在mCRPC階段，MDT模式也能很好地應(yīng)用于原發(fā)病灶和以骨轉(zhuǎn)移為代表的轉(zhuǎn)移病灶的治療當(dāng)中。鐳-223治療是目前mCRPC治療中非常重要的一種治療手段。應(yīng)用鐳-223治療時(shí)，前列腺癌的原發(fā)病灶是否需要干預(yù)是臨床上非常關(guān)心的一個(gè)問題。

鐳-223主要針對骨轉(zhuǎn)移病灶，如何確定患者的原發(fā)病灶對鐳-223治療的療效有無影響？我們可以對已接受RP治療的患者，評估其接受鐳-223治療后的療效，如果效果優(yōu)于沒有接受過RP治療的患者，那么除了應(yīng)用多種藥物的聯(lián)合治療，比如核素治療、新型內(nèi)分泌治療、多西他賽化療以外，還可以考慮應(yīng)用MDT模式對處于mCRPC的患者進(jìn)行前列腺癌切除手術(shù)，或針對前列腺癌原發(fā)病灶進(jìn)行放療，以及目前針對前列腺癌原發(fā)病灶的冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲的局灶治療等手段。因此，評估m(xù)CRPC患者既往接受RP治療對鐳-223療效的影響是非常有意義的一項(xiàng)研究。

樣本量大小影響研究結(jié)果

mCRPC治療存在更多可能

Q2、論壇報(bào)：根據(jù)本研究結(jié)果，是否切除原發(fā)灶分別對鐳-223治療、血液學(xué)指標(biāo)及臨床應(yīng)答和疾病進(jìn)展造成了怎樣的影響？您認(rèn)為這提示了什么？

董柏君教授：

根據(jù)本研究結(jié)果，接受RP治療在強(qiáng)化鐳-223療效、改善血液學(xué)指標(biāo)、延緩疾病進(jìn)展上都具有相對較好的效果。對沒有接受RP治療的患者來說，原發(fā)灶的存在降低了鐳-223治療療程完成率和患者生存率、血清ALP水平也略有升高。但實(shí)際上以下兩點(diǎn)因素會對結(jié)果造成影響。一方面在于入組時(shí)可能存在患者的選擇偏移。比如接受過RP治療的患者，初診時(shí)并沒有出現(xiàn)進(jìn)展轉(zhuǎn)移，而后慢慢出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，那么這些患者的愈后很可能會優(yōu)于那些起初便處于轉(zhuǎn)移性前列腺癌階段的患者。另一方面，在整體樣本量非常小的情況下，有兩例接受過RP治療的患者整體應(yīng)答較好，這會影響整體樣本呈現(xiàn)出一個(gè)較好的趨勢，但我認(rèn)為后續(xù)仍需要進(jìn)行更大樣本量的前瞻性研究。

表1. 接受鐳-223治療患者的臨床應(yīng)答

圖1. 鐳-223治療期間，保留或切除前列腺的兩組患者因毒性或疾病進(jìn)展導(dǎo)致停藥的情況

表2. 患者在入組時(shí)及6次鐳-223治療后1周的血液學(xué)、PSA和ALP測量值

這項(xiàng)研究帶給我們的提示在于，首先，mCRPC較強(qiáng)的異質(zhì)性要求我們在其治療理念中始終強(qiáng)調(diào)多學(xué)科治療、多模式治療。其次，明確是轉(zhuǎn)移病灶還是原發(fā)病灶進(jìn)展也是臨床治療中的關(guān)注重點(diǎn)。在確定為轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展后，還要進(jìn)一步明確是骨轉(zhuǎn)移還是其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移進(jìn)展，根據(jù)這些信息對治療策略進(jìn)行選擇或調(diào)整。最后，明確腫瘤的分子特征也很有必要，臨床發(fā)現(xiàn)有些存在DNA修復(fù)基因缺陷的患者能夠從鐳-223治療中顯著獲益，而這部分患者可能對新型內(nèi)分泌治療，或多西他賽化療反應(yīng)不甚敏感。

總體來說，鐳-223治療對多數(shù)具有骨轉(zhuǎn)移病灶的mCRPC患者具有積極影響。但追加鐳-223治療時(shí)，我們要考慮患者原發(fā)病灶和其他轉(zhuǎn)移病灶的進(jìn)展情況，加上對其分子特征的診斷，通過綜合治療的方式盡可能達(dá)到對疾病全方位控制的治療效果。

mCRPC治療應(yīng)“對癥下藥”

靈活運(yùn)用鐳-223助力患者獲益

Q3、論壇報(bào)：您認(rèn)為該研究有何亮點(diǎn)？對目前處于mCRPC階段的患者接受鐳-223治療具有怎樣的參考意義？

董柏君教授：

本研究的亮點(diǎn)在于：第一，它給了接受鐳-223治療的mCRPC患者一個(gè)全新的提示。對有條件接受原發(fā)病灶干預(yù)治療的患者，不論是手術(shù)、放療還是局灶治療，都應(yīng)該接受對原發(fā)病灶的干預(yù)，而不是到了mCRPC階段后就不再采取手術(shù)或放療等治療方式。

第二，本研究對鐳-223的聯(lián)合治療具有參考意義。處于mCRPC階段的患者，具有不同的疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、不同的腫瘤分子特征，和不同的既往治療方式，所以對于mCRPC階段的鐳-223治療一定要綜合考慮每位患者的個(gè)體條件。當(dāng)患者僅出現(xiàn)原發(fā)病灶進(jìn)展，而骨轉(zhuǎn)移病灶控制較好時(shí)，我認(rèn)為加用鐳-223具有一定輔助作用，但可能并不是最重要的治療方式；當(dāng)患者以骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展為主，且原發(fā)病灶沒有任何進(jìn)展時(shí)，那么針對原發(fā)病灶的處理可能不具有價(jià)值，加用鐳-223控制骨轉(zhuǎn)移病灶即可使患者獲益；當(dāng)患者既存在骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展，同時(shí)存在原發(fā)病灶的進(jìn)展，那么就要主張使用鐳-223對骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)用MDT模式追加針對原發(fā)病灶的手術(shù)、放療或局灶治療，這樣才會對處于mCRPC階段的患者起到最好的治療效果。

又 是 一 年 清 明 時(shí)

清明

小結(jié)：

mCRPC的治療需要我們發(fā)揮MDT模式的優(yōu)勢，在明確腫瘤原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移病灶的進(jìn)展情況和分子特征后，選擇最合適的治療策略，其間結(jié)合鐳-223的靈活運(yùn)用，一定能夠使患者達(dá)到最大程度的生存獲益。

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