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中國對結(jié)核病患者的部分檢查費用、一線抗結(jié)核病藥實行免費，但患者仍要支付CT等檢查費用、二線藥物費用，以及保肝、保腎藥物費用等。

絕大多數(shù)結(jié)核病患者能得到治愈，但治療需要較長的療程，一般結(jié)核病患者需要六至八個月，耐藥結(jié)核病的療程長達(dá)18至24個月。漫長的治療過程及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拖累了患者的依從性，不少患者中途停藥。

世界衛(wèi)生組織(WHO)的報告顯示，2020年中國結(jié)核病新診斷的結(jié)核病人數(shù)下降8%。

盡管如此，中國仍是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例，中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴(yán)峻。WHO估算，中國每年有6.5萬耐多藥結(jié)核病人，其中約三分之二未被診斷出。

2022年的《政府工作報告》，將提高肺結(jié)核的防治服務(wù)保障水平納入其中。如何讓醫(yī)保在結(jié)核病診療結(jié)算中發(fā)揮更大的效應(yīng)？2022年3月21日，多位專家在結(jié)核病防控主題研討會上建議發(fā)揮醫(yī)保的激勵和引導(dǎo)作用，來強化定點醫(yī)院對患者的管理。費用“缺口”

醫(yī)保對結(jié)核病的報銷已經(jīng)有所傾斜。2021年，山東、貴州等多省將結(jié)核病納入門診慢特病管理，報銷比例達(dá)到了60%—70%，接近住院報銷比例；耐多藥/廣泛耐藥納入門診重病，報銷比例和住院一樣。

在醫(yī)保報銷之外，患者仍有20%—30%的支付費用，且不包括自費項目費用?！斑@兩部分費用，對于中高收入家庭而言不算‘負(fù)擔(dān)’，對于患‘窮人病’的結(jié)核病患者家庭，可能就是‘災(zāi)難性’支出?！蔽錆h大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福表示，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與實際花費存在較大缺口。

事實上，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的老年人、進(jìn)城務(wù)工人員等，屬于結(jié)核病發(fā)病率較高的特定易感人群。在全球，結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家主要集中在人口基數(shù)大的發(fā)展中國家。

中國已實施了諸多系列政策，包括將多款抗結(jié)核藥物納入國家基本藥物目錄、國家醫(yī)保目錄，把結(jié)核病患者健康管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，把結(jié)核病門診治療納入到門診的特殊慢病等。

不過，耐藥性結(jié)核病因其治療周期更長、治療更復(fù)雜、費用更高，產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)更大。

耐藥結(jié)核病目前需要采用二線抗結(jié)核藥物治療，花費更高。例如貝達(dá)喹啉、德拉馬尼等二線抗結(jié)核新藥，六個月一療程，藥費約6萬元。耐藥結(jié)核病的治療一般需要約18個月左右，根據(jù)WHO推薦的用藥方案，大概需要20萬—30萬元。

貝達(dá)喹啉和德拉馬尼已納入國家乙類醫(yī)保目錄，不同于甲類目錄可以全部報銷，乙類目錄的藥品在各地報銷比例不一，患者仍需負(fù)擔(dān)相當(dāng)一部分醫(yī)藥費。

部分自費檢查與自費藥物，尤其是耐藥患者使用的部分藥物尚未納入醫(yī)保報銷范疇，往往導(dǎo)致實際報銷比例普遍低于60%，自付醫(yī)療費用依然較高。

此外，在美國杜克大學(xué)全球健康研究所常務(wù)副所長湯勝藍(lán)教授看來，醫(yī)保對于結(jié)核病患者，尤其是耐藥結(jié)核患者的住院報銷起付線設(shè)置也有待調(diào)整。

結(jié)核病患者住院率比較高，普通結(jié)核病人住院率高達(dá)50%；耐多藥結(jié)核病患者需要前幾個星期住院治療。患者在二三級醫(yī)院住院，一般報銷比例只有60%到70%，但起付線一般為600到800元，甚至上千元。醫(yī)院級別越高，醫(yī)保起付線越高。

“醫(yī)保在改革支付方式當(dāng)中，希望也考慮對于傳染病的一些特殊政策，比如是不是可以考慮取消耐多藥結(jié)核病住院起付線，進(jìn)一步降低或者取消患者自付的部分?！睖珓偎{(lán)建議。支付探索

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是幾輪醫(yī)改中的目標(biāo)之一。在結(jié)核病診療領(lǐng)域，不規(guī)范的診療、甚至是過度醫(yī)療，是患者的依從性下降的原因之一。國內(nèi)目前開展的支付試點，意在進(jìn)一步規(guī)范診療行為、高效使用醫(yī)保資金。

DIP和DRG這兩種醫(yī)保支付方式都是以針對住院服務(wù)為主。不同于其他疾病，結(jié)核病持續(xù)時間長，大部分是門診治療，其中耐多藥結(jié)核病患者，前兩個月需要住院治療，此后的近20個月時間需要門診治療；普通結(jié)核病患者，約有一半不需要住院。

醫(yī)保對結(jié)核病費用結(jié)算時，仍是門診和住院分開結(jié)算。門診費用，按照門診慢病一年或一個療程設(shè)定一個支付額度，住院則按住院補償結(jié)算。“這種支付和結(jié)算方式，對醫(yī)院過度提供住院服務(wù)和過多地提供其他服務(wù)的約束是有限的?！蹦暇┽t(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院人文與管理學(xué)部主任陳家應(yīng)說。

對于結(jié)核病，仍然需要更針對性、個性化的支付方式。

2020年，國家醫(yī)保局在答復(fù)全國政協(xié)委員提案時表示：“關(guān)于對結(jié)核病人實施單病種付費，將結(jié)合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，并及時總結(jié)試點經(jīng)驗，不斷完善醫(yī)保支付政策?！?/p>

據(jù)毛宗福介紹，不少地方積極探索多部門參與結(jié)核病防治共建、共享、共治管理模式，已經(jīng)形成了一些很好的實踐經(jīng)驗。

寧夏實行醫(yī)保先行、政府兜底、分級負(fù)擔(dān)籌資的方式，實現(xiàn)普通肺結(jié)核患者醫(yī)療總費用自付(費)比例低于30%，耐多藥和貧困患者自付(費)低于10%。

浙江省實行醫(yī)保先行，財政托底，民政補充多渠道籌資方式，省政府將結(jié)核病納入慢病/特殊病種列入2019年省政府“十件民生實事”自付(費)比例低于30%，耐多藥和貧困患者自付(費)低于10%。

江蘇省2020年耐藥肺結(jié)核防治專項經(jīng)費約4000萬元，其中，2000萬補貼藥品。財政先后采購利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺及貝達(dá)喹啉等二線藥物，免費提供給患者；將部分高值特藥納入“雙通道”管理，單行支付，提高患者院外用藥可及性。

“醫(yī)保對患者可以分散疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于供方來說可以調(diào)整、規(guī)范供方的行為，更重要的是希望通過醫(yī)保的引導(dǎo)和激勵來強化定點醫(yī)院對患者的管理?！标惣覒?yīng)表示。