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本報記者 郭怡琳 于娜 北京報道

1月21日，“北京普惠健康保”首位海外特藥理賠者產(chǎn)生?！丁酚浾邚膱A心惠保方面了解到，該患者在使用海外進口藥治療的當晚，便收到了賠付款項。據(jù)悉，受益人李女士使用該藥品治療后，預計全年累計賠款金額可達到215859.15元，將很大程度減輕患者家庭經(jīng)濟負擔。

對此，樂城先行區(qū)管理局相關負責人告訴《》記者：“通過保險支付的方式，樂城特藥險的普惠效果跨越地域，從海南走向全國。隨著樂城海外特藥走進全國越來越多的省市，國際先進的醫(yī)療資源與國內健康需求有效鏈接，海南自貿港政策紅利也將惠及更多國人，更好地為人民健康服務?！?/p>

圓心惠保城市保險業(yè)務中心總經(jīng)理徐二鵬向《》記者表示“惠民?！鄙虡I(yè)補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，受惠群體是全體基本醫(yī)療保險參保人，解決了大部分非標體以及超齡人群面臨無?？赏兜默F(xiàn)狀，助力醫(yī)療機構更多元化地為患者設計治療方案，藥企側也可減少因患者無力負擔社保外藥品費有各自的訴求及定位。

不出國門用上境外特藥

李女士是以既往癥身份參投“北京普惠健康?！?。2015年7月，李女士被確診為肺腺癌，在北京腫瘤醫(yī)院進行多程化療及ALK靶向治療；2021年12月，醫(yī)生給予完善檢查及化療方案，并推薦使用海外特藥-肺癌靶向藥品Lorbrena（洛拉替尼）；2022年1月7日，李女士線上申請理賠，圓心惠保賠案服務團隊第一時間與家屬取得聯(lián)系后轉派專業(yè)醫(yī)師進行1對1指導，并于當日根據(jù)齊備資料進行海外藥品用藥合理性審核，同時溝通指定醫(yī)院（博鰲恒大國際醫(yī)院）入院排期情況。

根據(jù)條款約定，李女士使用的藥物歸屬“北京普惠健康保”《特定藥品目錄》。保險業(yè)務員向記者透露了對李女士情況的評估結果，“預計全年累計賠款金額可達到215859.15元（由于李女士投保時屬于既往癥人群，特藥賠付比例為健康人群的50%）。”

在1月10日，圓心惠保賠案服務團隊溝通李女士海外用藥審批進度，于1月18日拿到通關單；1月19日，藥品Lorbrena到達博鰲恒大國際醫(yī)院通知李女士可到院用藥治療；1月20日晚，李女士抵達海南；1月21日順利辦理入院，并于當日完成海外藥品使用；21日當晚，圓心惠保賠案服務團隊在收到患者收款資料后，于30分鐘內完成了該藥品賠款支付。

徐二鵬介紹稱：“北京普惠健康?！敝饕w醫(yī)保目錄內外三重保障，一是醫(yī)保目錄內住院+門診個人自付費用，最高保額100萬元；二是醫(yī)保目錄外住院個人自費費用，最高保額100萬元；三是100種海內外高額特藥費用，其中25種國內特藥保額為50萬元，75種國外特藥保額為50萬元。本次李女士主要享受到了產(chǎn)品75種國外特藥用藥費用保障。

飛速發(fā)展的商業(yè)醫(yī)保模式

國內醫(yī)療保險由國家醫(yī)療保險體系和商業(yè)醫(yī)療保險體系兩部分構成。改革開放以來，我國商業(yè)健康保險的業(yè)務規(guī)?？焖僭鲩L。1984年，商業(yè)醫(yī)療保險全面復蘇，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務領域不斷拓寬，人群覆蓋面大幅提升。

隨著《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》的出臺，全民健康作為一項重要的國家戰(zhàn)略，將融入到所有政策中。健康保險這類具有廣泛民眾需求和極強政策屬性的業(yè)務，得到難得的發(fā)展機遇。

現(xiàn)如今，中國的醫(yī)療支付體系呈現(xiàn)出公VS私兩條主線并行的多頭支付模式。以多頭醫(yī)療支付方式為代表的美國為例，國家醫(yī)療體系NHS與保險公司體系并行。在此背景下，“北京普惠健康?！表椖繎\而生。

作為“北京普惠健康保”的特定藥品服務企業(yè)，圓心惠保獨家承擔75種海外特藥保障服務，為符合理賠條件的參保人提供用藥指導、用藥理賠等服務，讓患者不出國門、赴海南博鰲樂城就能同步用上全球創(chuàng)新藥。

樂城海外特藥被納入“北京普惠健康保”，這是樂城的75種未上市特藥第一次走出海南。2021年以來，樂城海外特藥陸續(xù)走出海南，先后被北京、山西、湖南、河北、湖北隨州、甘肅蘭州、廣東湛江等地納入當?shù)仄栈萁】当５姆懂?。隨著海外特藥走進全國越來越多的省市，讓國際先進的醫(yī)療資源與國內健康需求有效鏈接，讓患者第一時間享用療效最好的創(chuàng)新藥，這是樂城先行區(qū)踐行為人民健康服務的初心使命，也是圓心惠保以健康保障之名普惠更多國人的責任體現(xiàn)。

“‘惠民?！虡I(yè)補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，受惠群體是全體基本醫(yī)療保險參保人，解決了大部分非標體以及超齡人群面臨無保可投的現(xiàn)狀，最大程度上實現(xiàn)了普惠性。對個人高額醫(yī)療費用進一步補償，直接降低個人普惠型保險涉及的國內、外特藥保障響應國家多層次醫(yī)療體系的建設，拓展了醫(yī)療機構更多元化為患者設計治療方案，滿足社保外用藥保障、減少家庭就醫(yī)負擔、擴大患者用藥選擇；藥企側也可減少因患者無力負擔社保外藥品費有各自的訴求及定位。”徐二鵬分析道。

記者了解到，“北京普惠健康?！庇?021年7月26號落地，由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導，由銀保監(jiān)會北京監(jiān)管局負責監(jiān)督，由中國人民保險、中國人壽（601628）、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家保險公司聯(lián)合設計開發(fā)。自產(chǎn)品開放投保以來，“北京普惠健康?！蔽擞?00萬北京市民參?！，F(xiàn)已建立高效理賠通道，規(guī)范理賠流程，無論投保用戶從何種渠道購買，均可通過“北京普惠健康保”微信公眾號在線申請理賠。

責任編輯：方鳳嬌 主編：陳巖鵬